 |
Otizm Spektrum Bozukluğu ve Zihin Yetersizliği Olan Çocuklarda Uyku Sorunları ve Davranışsal Müdahale Yöntemleri
|
Otizm Spektrum Bozukluğu ve Zihin Yetersizliği Olan Çocuklarda Uyku Sorunları ve Davranışsal Müdahale Yöntemleri
Özlem Toper
Bursa Uludağ Üniversitesi
Öz
Yeterli uyku uyuyamama kişilerin gündelik hayatını son derece olumsuz bir şekilde etkilediği gibi, çeşitli sağlık sorunlarını da beraberinde getirebilmektedir. Normal gelişim gösteren çocuklarla karşılaştırıldığında, otizm spektrum bozukluğu ve zihinsel yetersizlik gibi gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda uyku sorunları daha fazla gözlenmektedir. Bu durum uyku sorunu yaşayan bireylerin gündelik aktivitelerini olumsuz yönde etkilediği gibi, bakımlarından sorumlu olan diğer aile üyelerini de olumsuz yönde etkilemekte ve stres düzeylerini arttırmaktadır. Bu nedenle uyku sorunlarının giderilmesine yönelik uygun müdahalelerin gerçekleştirilmesi önemlidir. Uluslararası alan yazında gelişimsel yetersizliği olan çocukların uyku sorunlarının incelenmesine ve davranışsal müdahale yöntemlerinin etkililiğine yönelik çeşitli araştırmalar bulunmakla birlikte, ülkemizde özellikle özel eğitim alanında uyku sorunlarının çözümüne yönelik davranışsal müdahale araştırmalarına rastlanmamaktadır. Bu gereksinimden yola çıkarak bu çalışmada, gelişimsel yetersizliği olan bireylerde gözlenen davranışsal uyku sorunlarının neler olduğuna ve davranışsal müdahale yöntem ve stratejilerine ilişkin bilgilere yer verilmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla, uyku sorunlarının çözülmesinde kullanılan davranışsal müdahale yöntemleri ile uyku eğitimi programlarının içeriğine yönelik alanyazın taraması gerçekleştirilerek, elde edilen bilgiler derlenmiştir. Çalışmada yer verilen bilgilerin özellikle gelişimsel yetersizliği olup uyku sorunu yaşayan çocuk sahibi ailelere ve özel eğitim alanında çalışan eğitimcilere rehberlik etmesi, aynı zamanda ileriye yönelik planlanacak olan araştırma ve uygulamalara katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
Anahtar sözcükler: Uyku sorunları, uyku bozuklukları, davranışsal yaklaşım, davranışsal uyku problemleri, uyku eğitimi.
Çocukluk çağı uyku sorunları, normal gelişim gösteren altı yaş öncesindeki çocukların yaklaşık %20-%30’unda görülebilen uyku sorunlarıdır. Bu sorunlar, çocuk yetiştirme konusunda yaygın olarak görülen ve ailelerin baş etmekte güçlük yaşadığı problem davranışlardan birisi olarak kabul edilmektedir (Jin, Hanley ve Beaulieu, 2013; Piazza ve Fisher, 1991). Bununla birlikte normal gelişim gösteren bireylerle karşılaştırıldığında, uyku problemlerinin, zihinsel yetersizlik (ZY) ve otizm spektrum bozukluğu (OSB) gibi gelişimsel yetersizliği olan bireylerde görülme oranı çok daha yaygındır (Richdale ve Baker, 2014). Bu durum uyku sorunu yaşayan bireylerin gündelik aktivitelerini ve öğrenmeyle ilgili süreçleri olumsuz yönde etkilediği gibi, bakımlarından sorumlu olan diğer aile üyelerinin de stres düzeylerini arttırmaktadır (Devnani ve Hegde, 2015). Bu nedenle uyku sorunlarının giderilmesine yönelik müdahalelerin gerçekleştirilmesi önemlidir. Alanyazın incelendiğinde herhangi bir sağlık sorununa bağlı olmaksızın sergilenen uyku sorunlarının çözülmesinde daha çok ilaç kullanımına dayalı uygulamalara yer verildiği görülmektedir (Priday, Byrne ve Totsika, 2017). Diğer taraftan uluslararası alanyazında gelişimsel yetersizliği olan bireylerin bu tipteki uyku sorunlarının çözülmesinde uygulamalı davranış analizi ilkelerine dayalı davranışsal müdahale yöntemlerinin etkili bir şekilde kullanılabildiğine yönelik araştırmalar bulunduğu görülmektedir. Ancak ülkemizde özellikle özel eğitim alanında uyku sorunlarının çözümüne yönelik davranışsal müdahale araştırmalarına ve uygulamalarına rastlanılmamaktadır. Uyku sorunlarının gelişimsel yetersizliği olan bireylerde daha fazla görülmesi, uyku sorunlarının gerek bireyin kendisine gerekse aile bireylerine olan olumsuz etkileri ve ülkemiz alanyazınındaki sınırlı çalışmalardan yola çıkarak, bu çalışmada gelişimsel yetersizliği olan bireylerde gözlenen davranışsal uyku sorunlarına, bunların değerlendirilmesine ve davranışsal müdahale yöntemlerinin neler olduğuna ilişkin bilgilere yer verilmesi amaçlanmıştır. Elde edilen bilgilerin, gerek ailelere gerekse özel eğitim alanında çalışan uygulamacılara gelişimsel yetersizliği olan bireylerin uyku sorunlarının çözülmesinde rehberlik edebileceği, aynı zamanda ileriye yönelik planlanacak araştırma ve uygulamalara da katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
Yöntem
Bu çalışmada OSB ve ZY tanısı olan bireylerde sıklıkla gözlenen davranışsal uyku sorunlarına ve bu sorunların çözülmesinde kullanılan davranışsal müdahale yöntemlerine ilişkin bilgi verilmesi amaçlanmıştır. Bu amaç doğrultusunda alanyazında konu ile ilgili olarak gerçekleştirilmiş olan araştırmalar incelenmiştir. Araştırmalardan elde edilen bilgiler doğrultusunda öncelikle gelişimsel yetersizliği olan bireylerde karşılaşılan uyku sorunlarına ve bunların bireylerin yaşamlarındaki etkisine ilişkin elde edilen bilgiler derlenmiştir. Ardından özellikle ailelere yönelik hazırlanmış olan uyku eğitim programlarına yer veren araştırmalar taranmıştır. Bu aşamada uyku eğitimi, aile eğitimine dayalı uyku eğitim programı, davranışsal uyku eğitim programları kelime grupları ile tarama gerçekleştirilmiştir. Bu süreçte EBCSO ve Akademik Search Complete veri tabanları ile ulaşılan makaleler ile bu makalelerin referansları kullanılarak özellikle güncel çalışmalara ulaşmak amacıyla 2005-2017 yılları arasındaki araştırmalar incelenmiştir. Aile eğitimine dayalı ve davranışsal uygulamalara yer veren toplam dokuz araştırmaya ulaşılmıştır. Ardından uyku eğitimi programlarında sıklıkla kullanılan davranışsal yöntem ve stratejilere ilişkin bilgiler verilmiştir. Son olarak ise ileriye yönelik araştırmalar ve uygulamalar için önerilerde bulunulmuştur.
Bulgular ve Yorum
Otizm Spektrum Bozukluğu ve Zihin Yetersizliği Olan Bireylerin Uyku Sorunları
Gelişimsel yetersizliği olan bireylere yönelik gerçekleştirilen araştırmalar uyku sorunlarının bu popülasyonda daha yaygın olduğunu göstermektedir (Richdale ve Baker, 2014). Örneğin altı yaşa kadar olan ZY tanısı almış çocuk sahibi ailelerin yaklaşık %86’sı çocuklarının uyku sorunları yaşadığını belirtirken, OSB tanısı almış çocukların da yaklaşık %80’inde uyku sorunları olduğuna ilişkin araştırma bulguları mevcuttur (Bartlett,
Rooney ve Spedding, 1985; Cohen, Conduit, Lockley, Rajaratnam ve Cornish, 2014). Cohen ve diğerlerinin (2014) yaptığı alanyazın çalışmasında özellikle OSB’li bireylerde gözlenen uyku sorunlarına ilişkin 18 adet yayınlanmış araştırma bulgusuna ulaşıldığı belirtilmektedir. Benzer şekilde Krakowiak, Goodlin-Jones, Hertz-Picciotto, Croen ve Hansen (2008) tarafından uyku bozukluklarının görülme sıklığına ilişkin gerçekleştirilmiş bir başka çalışmada ise, yaşları 2-5 arasında değişen toplam 529 çocuk değerlendirilmiştir. Araştırmanın sonuçları OSB tanılı çocukların %53’ünde en az bir uyku sorununun sıklıkla sergilendiğini, bunu %46 ile gelişimsel yetersizlik ve %32 ile normal gelişim gösteren bireylerin izlediğini göstermiştir. Esbensen, Beebe, Byars ve Hoffman (2016) ise yaptıkları çalışmada sadece down sendromu olan ve yaşları 5-21 arasında değişen 954 çocuğa ait 2009-2013 yılları arasını kapsayan sağlık kayıtlarını inceleyerek uyku sorunlarını ve aldıkları müdahaleleri incelemişledir. Araştırmacılar bu çalışmanın sonunda, uyku sorunlarının down sendromlu bireyler için de müdahale gerektiren durumlardan biri olduğunu özellikle vurgulamışladır.
Seksenden fazla uyku bozukluğu türü olmakla birlikte, bu bozukluklar genel olarak iki ana başlık altında toplanmaktadır. Bunlar, insomia ve parasomniadır (Richdale ve Wiggs, 2005). İnsomia, uykusuzluk diğer bir ifadeyle uyuyamama sorunudur. Uykuya dalmada ve devamında yaşanan güçlükleri kapsamaktadır. Genellikle uykuya dalmada gecikme, gece sık sık uyanma ve sabah erken uyanma şeklinde gözlenebilmektedir (Moore, Evans, Hanvey ve Johnson, 2017). İnsomia tek başına birincil bir sorun olabileceği gibi, bazen de başka bir hastalığa bağlı bir belirti olarak ortaya çıkabilmektedir (Didden ve Sigafoos, 2001). Parasomnia ise, uyku sırasında gerçekleşen uyku sorunlarıdır. Örneğin, uykuda yürüme, diş gıcırdatma, gece anlamsız korkularla ya da ağlayarak uykudan uyanma, gece yatağa kaçırma ve kafasını veya vücudunu sallama gibi davranışlardan oluşmaktadır (Moore ve diğ., 2017). Bunlara ek olarak uyku zamanı geldiğinde uyumaya ya da yatağa gitmeye direnme/ağlama, ebeveyn ile birlikte uyuma gibi davranışsal uyku sorunları da bulunmaktadır (Didden ve Sigafoos, 2001). Sirkadiyen uyku ritmi bozuklukları ise bir başka uyku sorunu olup, gece gündüz uyku zamanlarının düzensizliği anlamına gelmektedir. Bireyin uyuması gereken saatlerde uyuyamaması ve buna bağlı olarak gündüz uyanık kalması gereken zamanlarda uyuması şeklinde ifade etmek mümkündür (Akıncı ve Orhan, 2016). Araştırmalar, gelişimsel yetersizliği olan bireylerde en sık karşılaşılan uyku sorunlarının insomia kategorisinde bulunan, uykuya dalmada sorun, gece uyanma, sabah erken uyanma ile ebeveyn ile birlikte yatma ve yatma zamanı geldiğinde uyumaya ya da yatağa gitmeye direnme olduğunu göstermektedir (Jiy ve diğ., 2013; Moore ve diğ., 2017; Richdale ve Wiggs, 2005).
Ülkemizde özel gereksinimli bireylerin uyku sorunlarına yönelik davranışsal müdahale yöntemlerine ilişkin araştırma örnekleri bulunmamakla birlikte, sınırlı sayıda uyku sorunlarını inceleyen araştırmalar bulunmaktadır. Bu araştırmalardan biri Mutluer, Karakoc-Demirkaya ve Abali (2016) tarafından gerçekleştirilmiş olup, araştırmada yaşları 6-18 arasında değişen (ortalama:11,6) 64’ü OSB tanısı almış ve 53’ü normal gelişim gösteren toplam 117 çocuğun uyku sorunları, ailelerinden bilgi alınması yoluyla karşılaştırılmıştır. OSB tanısı almış çocuklarda gözlenen uyku sorunları normal gelişim gösteren çocuklardan fazla olmakla birlikte, ailelerin sıklıkla belirttiği uyku sorununun gece uyandıktan sonra tekrar uykuya dalmada yaşanan güçlükler (%79.7) olduğu belirtilmektedir. Bunu %76.6 ile uykuya dalma süresinde sık meydana gelen değişiklikler, %75 ile uyku sonrası yorgunluk ve %73.4 ile uykuya dalmada zorluk olduğu görülmektedir. Bir başka araştırma ise, Köse, Yılmaz, Ocakoğlu ve Özbaran (2017) tarafından gerçekleştirilmiştir. Araştırmacılar, OSB, ZY ve normal gelişim gösteren çocukların uyku davranışlarını karşılaştırmışlardır. Yaşları 2-18 arasında değişen 48 OSB, 46 ZY ve 48 normal gelişim gösteren bireylerin uyku davranışları ailelerinden bilgi alınarak karşılaştırılmıştır. OSB grubundaki katılımcıların yaş ortalaması 11, ZY grubundaki katılımcıların yaş ortalaması 13 ve normal gelişim gösteren katılımcıların yaş ortalamasının ise 10.7 olduğu belirtilmektedir. Araştırmanın sonuçları, OSB ile ZY tanısı almış çocuklarda gözlenen uyku sorunlarının normal gelişim gösteren bireylerden daha fazla olduğunu göstermektedir. Diğer taraftan OSB ile ZY tanısı almış olan çocukların uyku sorunları arasında bir fark görülmemiştir. Araştırmanın sonuçlarına göre, OSB ile ZY tanısı almış çocuklarda en fazla gözlenen uyku sorunlarının ise %73.9 ile yatmaya/uyumaya direnme, %56.5 ile insomia (gece uyanma ve uyku süresinin azalması) ve %39.6 ile gündüz uykusuz olmak olduğu belirtilmektedir.
Uyku sorunlarının nedenleri çeşitlilik gösterebilmektedir ve biyolojik, gelişimsel, psikolojik, çevresel ve kültürel etmenlerden etkilenmektedir (Köse ve diğ., 2017). Örneğin zihinsel yetersizliği olan bireylerin normal gelişim gösteren akranları ile karşılaştırıldığında daha fazla sağlık sorunları olabilmektedir (Durduran ve Bodur, 2009). Sağlık sorunları ise pek çok uyku sorununu beraberinde getirmektedir. Down Sendromlu bireylerde gözlenen hava yolu darlığı ve buna bağlı olarak ortaya çıkan solunumla ilgili güçlükler uyku bozukluklarına neden olmaktadır (Didden ve Sigafoos, 2001). Epilepsi gibi sağlık sorunlarının veya ilaç kullanımının gelişimsel yetersizliği olan bireylerde daha fazla görüldüğü ve bunların gündüz uykusunu, uyuma ve uyanma arasındaki geçişleri etkilediği bilinmektedir. Bu örnekleri uyku sorunlarının biyolojik nedenleri arasında saymak mümkündür (Yıldırım-Sarı, 2010). Kaygı bozuklukları, aile içi durumlar gibi bireylerin psikolojik durumlarını etkileyen etmenler de uyku sorunlarına neden olabilmektedir. Ancak pek çok kez de bireyin kendisinin ya da diğer aile üyelerinin uyku alışkanlıkları gibi çevresel etmenler de söz konusu olabilmektedir. Örneğin, ailenin gece çok geç saatte yatıp gündüz çok geç saatte uyanmak gibi bir alışkanlığı var ise, bu durum çocuğun da uyku düzenini olumsuz yönde etkileyecektir. Benzer şekilde geç saatte yenen akşam yemeği de uykuyu etkileyeceği için bu gibi aile alışkanlıklarını da çevresel etmenler arasında ele almak mümkündür. Bireyin uyuduğu odanın ısısı ve ışığı da uyku sorununa neden olabilecek çevresel etmenler arasında sayılmaktadır. Ebeveynlerin, uyku zamanları sırasında çocuklarına karşı sergilediledikleri davranış biçimleri de çocuklarının problem davranış sergilemelerine neden olabilmektedir. Bu durumlar davranışsal nedenler arasında ele alınmaktadır. Örneğin, tek başına uyumamak için ağlayan bir çocuğa, annesi tarafından kendi yanında uyumasına izin verilmesi davranışsal nedenlere bir örnek oluşturmaktadır. Çünkü çocuk ağlayarak annesinin yanında uyuyabileceğini öğrenmekte ve buna bağlı olarak uyku zamanı geldiğinde ağlama davranışı sergileyebilmektedir. Ebeveynle birlikte uyuma, zaman zaman da kültürel bir sorun olarak karşımıza çıkabilmektedir. Örneğin Türk toplumunda küçük çocukların anne yanında birlikte uyuması yaygındır. Araştırmalara göre, ailelerin ve uzmanların uyku sorunlarını çözmeye yönelik bir girişimde bulunmaması ve bunun bir çözüm yolu olabileceğinin farkında olmaması da uyku sorunlarının çocuk ve ailesi için bir sorun olarak devam etmesine neden olabilmektedir (Didden ve Segafoos, 2001; Richdale ve Wiggs, 2005).
Uyku sorunlarının çözülmesi son derece önemlidir. Çünkü araştırmalar uyku sorunlarının pek çok davranışla ilişkili olduğunu göstermektedir. Örneğin çalışmalarda, uyku problemlerinin OSB tanılı çocuklarda gözlenen otizme özgü davranış özelliklerini daha fazla tetiklediği, bireylerde sosyal beceri ve iletişim güçlüklerini arttırdığı, stereotipik davranışların daha fazla sergilenmesine neden olduğu ve rutinlere bağlılığı artırabildiği görülmektedir (Allik, Larsson ve Smedje, 2006; Richdale ve Schrek, 2009; Tudor, Hoffman ve Sweeney, 2012).
Cohen ve diğerleri (2014) tarafından gerçekleştirilen alanyazın taramasında, OSB’li bireylerde gözlenen problem davranışlar ile uyku sorunları arasındaki ilişkiyi inceleyen 21 çalışma olduğu belirtilmektedir. OSB tanısı almış ve uyku sorunu yaşayan bireyler ve OSB tanısı almış ancak uyku sorunu yaşamayan bireyler karşılaştırıldığında ise, uyku sorunu yaşayan grupta duygusal problemler ile zayıf etkileşim sorunlarının daha fazla olduğu görülmüştür (Kodak ve Piazza, 2008). Benzer şekilde araştırmalar, zihinsel yetersizliği olan bireylerde gözlenen uyku sorunları ile zayıf akademik beceriler, zayıf iletişim becerileri, zayıf özbakım becerileri arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermektedir (Quine, 2008). Uyku sorunlarının, dikkat, hafıza, yaratıcı düşünme, akademik performans, davranış problemleri, depresif ruh hali ve asabi davranışlar üzerinde etkileri olduğunu gösteren araştırma bulguları da mevcuttur. Aynı zamanda fiziksel gelişimi ve bağışıklık sistemini de olumsuz yönde etkilemektedir (Richdale ve Wiggs, 2005). Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda gözlenen bu uyku sorunları, aile üyelerini de son derece olumsuz etkilemektedir. Bu durum aile üyelerinin stres düzeylerini arttırdığı gibi diğer aile üyelerinin de uykusuz kalmalarına neden olmaktadır (Cotton ve Richdale, 2006; Mannion ve Leader, 2014). Uyku sorunu olan ve olmayan gelişimsel yetersizliği olan çocuk sahibi ebeveynlerle yapılan karşılaştırma araştırmaları, uyku sorunu olan gelişimsel yetersizliğe sahip çocuk ebeveynlerinin, stres düzeylerinin olmayanlara göre daha fazla olduğunu göstermiştir (Quine, 1992).
Araştırmacılar uyku sorunlarının yarattığı olumsuz etkilerin öneminden ve gelişimsel yetersizliği olan bireylerde yaygın bir şekilde gözleniyor olmasından dolayı, özellikle OSB tanılı tüm çocuklar için uyku sorunlarına ilişkin tarama yapılmasını önermektedirler. Bu taramanın tıbbi problemler de dahil olmak üzere tüm etkenleri kapsayacak özellikte olması ve varsa uygulama ihtiyacının belirlenmesinin gerektiğini de vurgulamaktadırlar (Mannion ve Leader, 2014). Bonuck Hyden, Barnett, Ashkinaze ve Briggs, (2011), erken çocukluk ve erken çocukluk dönemi özel eğitim alanında özellikle uyku sorunlarının belirlenmesinde ve değerlendirilmesinde kullanılan araçları incelemeye yönelik bir alanyazın çalışması gerçekleştirmişlerdir. Bu çalışmada temel amaç, erken dönemde kullanılan değerlendirme araçlarında uyku sorunlarının belirlenmesine yönelik maddeler olup olmadığıdır. Toplamda 67 ölçü aracının incelendiği araştırmada, araçların yaklaşık yarısında davranışsal uyku sorunlarını taramaya yönelik hiç soru olmadığı, olanlarda ise ortalama soru sayısının 1.5 olduğu belirtilmektedir. Araştırmacılar bu durumun, erken çocukluk dönemi eğitimi ve erken çocukluk dönemi özel eğitimi açısından önemli ve sakıncalı olduğunu belirtmişlerdir. Uyku sorunlarının pek çok gelişimsel alanı olumsuz etkilediğini vurgulayarak bunun riske edilemeyecek bir durum olduğuna dikkat çekmişlerdir.
Uyku sorunlarının çözülmesine yönelik tıbbi, ilaca dayalı ve davranışsal olmak üzere farklı müdahale yöntemleri bulunmaktadır. Tıbbi uygulamalar daha çok cerrahi müdahale gerektiren durumlarda kullanılırken; ilaca dayalı uygulamaların amacı uykusuzluğu azaltmak ve uyku süresini arttırmaktır. İlaca dayalı uygulamaların etkili olduğunu gösteren araştırma bulguları bulunmakla birlikte, bu konu halen üzerinde tartışılan konulardan biridir (Priday ve diğ., 2017). Sağlık sorunlarına bağlı uyku bozukluklarında gerektiğinde cerrahi müdahalelerin ya da ilaç kullanımın tedavi amaçlı kullanılması gerekmektedir. Ancak uyku sorunlarının nedeni özellikle davranışsal ya da çevresel etmenlere bağlı ise, öncelikle ailelere davranışsal yöntemleri kullanmalarını öğretecek aile eğitimleri ile başlanması, ilaca dayalı tedavilerin ise sadece gerekli olan durumlar için kullanılması önerilmektedir (Mannion ve Leader, 2014). Davranışsal müdahale ise, uygulamalı davranış analizi ilkelerine dayanan stratejilerin kullanıldığı ve bu yolla bireye uyumayı öğretmeyi hedefleyen yaklaşımdır. Bu müdahaleler, genellikle anneler tarafından uygulanmakta olup istenen davranışların pekiştirilmesi ve istenmeyen davranışların görmezden gelinmesini kapsayan ve çevresel düzenlemelere yer verilen uygulamalardır (Priday ve diğ., 2017). Araştırmalar OSB tanılı çocuk sahibi ailelerin, çocuklarının uyku sorunları için ilaç kullanmak yerine, daha çok davranışçı müdahale yöntemlerini tercih ettiğini göstermektedir. Çünkü davranışsal yöntemlerin ilaca dayalı yöntemlere kıyasla avantajlı yanları daha fazladır. Davranışsal yöntemler yolu ile ebeveynler, çocukların sorunları üzerindeki doğrudan etkilerine ek olarak ayrıca bu sorunları kontrol edebilme, baş edebilme ve yetkinlik duygularını arttırmaktadır. Ancak buna rağmen OSB’li çocuklarda ilaca dayalı tedavilerin daha fazla uygulandığı görülmektedir (Vriend, Corkum, Moon ve Smith, 2011). Diğer taraftan davranışsal müdahale yöntemleri ilaca dayalı uygulamalar için etkili bir alternatif olarak kabul edilmektedir (Richdale ve Baker, 2014). Dolayısıyla bu çalışmada, özellikle davranışsal müdahale yöntemlerine yer verilmiştir.
Gelişimsel yetersizliği olan çocuklara ilişkin gerçekleştirilen çalışmalarda, terim olarak genellikle uyku sorunları ya da uyku bozuklukları arasında bir ayrım yapılmadığı daha çok ailelerden alınan bilgilere göre bireylerin sorunlarının belirtileri ile ifade edildiği görülmektedir. Örneğin gece uykuya dalmada sorun yaşama ya da gece sık sık uyanma gibi. Ancak uyku sorunlarını sadece belirtileri ile açıklamanın sınırlılıkları vardır. Çünkü farklı bozuklukların belirtileri aynı ya da benzer olabilmektedir. Örneğin bireyin uykuya direnmesi davranışsal bir nedenden olabileceği gibi, kaygı bozukluğu ya da bir sağlık sorunu nedeniyle de olabilmektedir. Uyku sorununun nedeni farklı olduğunda müdahale yöntemleri de farklı olacaktır (Richdale ve Wiggs, 2005). Dolayısıyla uyku sorunu olduğu belirtilen ya da belirlenen çocukların, uyku sorunlarının nedenlerinin de değerlendirilmesi gerekmektedir. Dolayısıyla uygun müdahale yöntem ve stratejilerine karar vermeden önce uyku sorunlarının değerlendirilmesi, özellikle çevresel etmenlerin ve davranışsal sorunların saptanması gerekmektedir. İzleyen bölümde uyku sorunlarının değerlendirilmesine ilişkin yöntemlere ve özellikle davranışsal değerlendirmenin nasıl gerçekleştirilebileceğine ilişkin bilgilere yer verilmiştir.
Uyku Sorunlarının Değerlendirilmesi
Gelişimsel yetersizliği olan bireylerin uyku sorunlarının belirlenmesinde ve değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler subjektif ve objektif yöntemler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Subjektif değerlendirme yöntemleri, uyku alışkanlıklarına yönelik aileden bilgi almaya dayalı olan dolaylı yöntemlerdir. Objektif değerlendirme yöntemleri ise daha çok çocuğun doğrudan gözlenmesine dayalı olan ve çocuğun uyku sırasındaki hareketlerini kaydetmeyi sağlayan teknolojik cihazların kullanılması yoluyla gerçekleştirilen bilgi toplama yöntemleridir (Devnani ve Hegde, 2015). Bu yöntemler hem bireylerin uyku sorunlarının ve nedenlerinin neler olduğunun belirlenmesine, hem de uygulamalar sırasında ilerlemelerin izlenmesine yardımcı olmaktadır. Uyku sorunlarının değerlendirilmesi amacıyla kullanılan değerlendirme yöntemlerine Tablo 1’de yer verilmiştir.
Subjektif değerlendirme yöntemleri.
Uyku anketleri. Uyku sorunu yaşayan çocuğun ailesinden bilgi almaya dayalı olan bilgi toplama araçlarıdır. Uyku anketleri açık uçlu ya da derecelendirme yapmaya dayalı sorulardan oluşmaktadır (Mannion ve Leader, 2014). Çok çeşitli uyku anketleri bulunmakla birlikte, uluslararası alanyazında sıklıkla karşılaşılanların, Uyku Bozukluklarının Davranışsal Değerlendirmesi (Behavioral Evaluation of Disorders of Sleep (BEDS), Çocuklar İçin Uyku Alışkanlıkları Anketi (Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ), Uyku Alışkanlıkları için Aile Envanteri (Family Inventory of Sleep-FISH) olduğu görülmektedir. Ülkemizde de Perdahlı Fiş ve diğerleri (2010) tarafından “Çocuklar İçin Uyku Alışkanlıkları” anketinin kısa formunun geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yapılmış olup, Türk çocuklarının uyku alışkanlıklarını ve uyku sorunlarını tarayabilecek geçerli ve güvenilir bir ölçek olduğu rapor edilmiştir. Uyku anketleri yolu ile çocukların yatmaya direnme, uykuya geç dalma, uyku süresi, uyku ankisiyetesi, gece uyanmaları, parasomnia, düzensiz solunum ve gün içi uyku özellikleri ile çocuğun günlük alışkanlıkları, yatmadan önceki alışkanlıkları, yatma zamanı rutinleri, uyku ortamı ve uyku zamanı sırasındaki ebeveyn davranışlarına yönelik bilgiler elde edilebilmektedir (Moore ve diğ., 2017).
Uyku günlükleri. Uyku günlükleri, bireylerin uyku alışkanlıklarını belirlemeye yönelik bilgi toplamayı sağlayan uygulaması kolay bir yöntemdir. Bu yöntem, bireyin yatağa gitme zamanı, uykuya dalma zamanı, gece uyanmaları, sabah uyanma zamanı, gündüz uykusu zamanları gibi bilgilerin aile tarafından düzenli olarak kaydedilmesini kapsamaktadır. Anketler ile karşılaştırıldığında çocuğun uyku davranışlarına ilişkin daha gerçekçi ve detaylı bilgiler toplanabilmesini mümkün kılmaktadır. Çünkü anketler kullanıldığında görüşülen aile üyesinin soruları hafızasında hatırlamaya çalışarak yanıt vermesi gerekmektedir. Ancak günlük tutulduğunda bir hafta boyunca ailenin tüm bilgileri gerçekleştiği anda kaydetmesi mümkündür (Moore ve diğ., 2017).
Objektif değerlendirme yöntemleri.
Aktigrafi (Actigraphy). Bireyin gece uykusu sırasındaki hareketlerinin izlenmesine ve kaydedilmesine dayalı doğrudan bilgi toplama yöntemidir. Bireyin hareketlerini kaydedecek kol saati benzeri bir cihazın bireyin koluna ya da bacağına takılmasını gerektirmektedir (Mannion ve Leader, 2014). Aktigrafi, toplam uyku süresi, uykuya dalış zamanı, sabah uyanma zamanı, gece uyanma sıklığı, en uzun uyku periyodu ve uyku yeterliliği hakkında bilgi verir (Moore ve diğ., 2017). Aktigrafinin davranışsal müdahale uygulamalarında bilgi toplamak amacıyla en sık kullanılan objektif değerlendirme araçlarından biri olduğunu ifade etmek mümkündür.
Polisomnografi (Polysomnografi). Bireylerin uyku evreleri ve fizyolojik aktiviteleri hakkında bilgi sağlayan bir yöntemdir. Göz hareketleri, kas aktiviteleri, beyin dalgası aktivitelerini izleme imkanı sunmaktadır (Mannion ve Leader, 2014). Toplam uyku süresi, gizli sorun, uyku felci, düzensiz uyku solunumu, gündüz aşırı uyku eğilimi hakkında bilgi vermektedir. Bu yöntemde uyku süresince kafa derisine yerleştirilen elektrotlar yolu ile bilgi toplanır. Taşınabilir olabildiği gibi laboratuvar ortamlarında kullanılabilen bir bilgi toplama yöntemidir (Moore ve diğ., 2017).
Videosomnografi (Videosomnografy). Hızlandırılmış video kayıt sistemidir. Taşınabilirdir ve video kameranın çocuğun uyuduğu odaya yerleştirilmesi yolu ile çocuğun uyku zamanı kaydedilir (Mannion ve Leader, 2014). Uyku ve uyanıklık durumları, gece uyanma sıklıkları ve süresi, ebeveyn-çocuk etkileşimi hakkında bilgi verir. Ancak eğer çocuk yorganın altına girip uyuyorsa gözden kaçabilecek durumlar söz konusu olabilmektedir (Moore ve diğ., 2017).
İşlevsel Değerlendirme. İşlevsel değerlendirme, özellikle davranışsal uyku sorunlarının değerlendirilmesinde kullanılan ve objektif değerlendirme yöntemleri arasında kabul edilen bir diğer yöntemdir. İşlevsel değerlendirme, bir davranışın öncül ve sonuçları ile bu öncül ve sonuçlarla davranış arasındaki ilişkiyi ortaya koymayı hedefleyen ve uygulamalı davranış analizi alanının altın standartlarından biri olarak kabul edilen bir değerlendirme sürecidir (Kodak ve Piazza, 2008). Özellikle davranışsal uyku problemlerinin nedenlerinin belirlenmesinde etkili bir şekilde kullanılabilmektedir (McLay, France, Blampied, Danna ve Hunter, 2017). Uyku davranışlarına yönelik gerçekleştirilen işlevsel değerlendirme sırasında, çocukların uyku zamanı geldiğinde uykuya direnme, ağlama, yatmayı reddetme gibi sergiledikleri davranışların öncesinde ve sonrasında oluşan olaylar belirlenmeye çalışılır. Örneğin çocuğun yatma zamanı geldiğinde ağlayarak buna direnmesi ve anne ile birlikte uyumak istemesi ele alındığında, bu davranışın öncülü, çocuğa yatma zamanının geldiğinin söylenmesidir. Çocuğun ağlaması üzerine annesinin kendisiyle yatmasına izin vermesi ise bu davranışın sonucudur. Çocuğun, yatma zamanı geldiğinde ağlaması üzerine annesi ile birlikte uyuyabileceği öğrenmesi ise için öncül ve sonuç arasındaki ilişkidir. Başka bir ifadeyle çocuk, ağladığı zaman annesi ile birlikte uyuyabileceğini öğrenmiş olmaktadır. Bu ve benzeri ebeveyn davranışları, çocuklarının uygun olmayan davranışları üzerinde olumlu pekiştirme etkisi yapabilmekte ve çocuklar bu gibi davranışlar yoluyla ebeveynlerinin dikkatini ya da istedikleri sonuçları elde etmiş olmaktadırlar (Didden ve Sigafoos, 2001). Alanyazında uyku sorunlarının değerlendirilmesinde işlevsel değerlendirme sürecine yer veren ve bunu ileri uygulamalar için öneren çeşitli araştırma bulguları bulunmaktadır (Friedman ve Luisell, 2008; Jin ve diğ.,2013; McLay ve diğ., 2013; O’Reilly, Lancioni ve Sigafoos, 2004). Hanley (2005) tarafından geliştirilen Uykuyu Değerlendirme ve Müdahale Aracı ise (The Sleep Assessment and Treatment Tool) uyku sorunlarının işlevsel değerlendirilmesinde ailelerin uyku alışkanlıklarının ve yatma zamanı sırasında ortaya çıkan problem davranışların belirlenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bu form, çocuklarda gözlenen uyku problemlerinin neler olduğuna, bunların ne sıklıkta oluştuğuna, ebeveynlerin bu davranışlar sırasında neler yaptıklarına, ailenin ve çocuğun uyku alışkanlılarına, çevresel özelliklerine ilişkin sorulardan oluşmaktadır.
Gerek subjektif gerekse objektif değerlendirme yöntemleri kullanılıyor olsun, araştırmacılar uyku sorunlarının belirlenmesine ve değerlendirilmesine yönelik gerçekleştirilecek olan ölçümlerin en az yedi gece üst üste ve düzenli bir şekilde yapılması gerektiğini önermektedirler (Moore, Friman, Fruzzetti ve MacAleese, 2007).
Uyku Sorunlarında Kullanılan Davranışsal Müdahale Yöntemlerine İlişkin Gerçekleştirilen Araştırmalar
Uluslararası alanyazın incelendiğinde çeşitli yöntem ve stratejilerin davranışsal uyku sorunlarının çözümünde etkili bir şekilde kullanıldığını gösteren çalışmalar olduğu görülmektedir. Örneğin, Priday ve diğ., (2017) yaptıkları alanyazın çalışmasında zihinsel yetersizliği olan bireylere ilişkin uyku sorunlarını ele alan davranışsal müdahale programlarını incelemişledir. Çalışmanın sonucunda 1997 ile 2009 yılları arasında zihinsel yetersizliği olan bireylerle gerçekleştirilmiş olan sadece yedi araştırmaya ulaşılmıştır. Bu araştırmalardaki toplam katılımcı çocuk sayısının tek grup desenli çalışmalarda 56, kontrol-deney gruplu çalışmalarda 57 ve tek denekli araştırmalarda ise toplam 17 olduğu görülmüştür. İncelenen araştırmalarda yer verilen yöntemlerin ise, uyku hijyeni, uyku zamanı rutinleri oluşturma, planlı uyandırma, sönme, uyku zamanı silikleştirmesi olduğu ve zihinsel yetersizliği olan bireylerin uyku sorunlarında önemli düzeylerde olumlu sonuçlar elde edildiğini göstermiştir.
Vriend ve diğerleri (2011) tarafından gerçekleştirilen bir başka alanyazın çalışmasında ise 2011 yılına kadar uyku sorunlarına ilişkin gerçekleştirilmiş olan davranışsal müdahale araştırmaları incelenmiş ve 15 adet yayınlanmış araştırmanın sonuçlarına yer verilmiştir. Araştırmacılar mevcut 15 çalışmanın tümünün uyku hijyeni ile birlikte en az bir davranışsal müdahalenin birleşiminden oluştuğunu ifade etmişledir. Araştırmaların üç tanesinde standart görmezden gelme, iki tanesinde aşamalı görmezden gelme, bir tanesinde uyku zamanı programlaması, beş tanesinde uyku kısıtlaması ve silikleştirmesi, bir tanesinde uyaran silikleştirmesi ve bir tanesinde kronoterapi ve iki çalışmada çoklu uygulamalara yer verildiği açıklanmıştır.
Turner ve Johnson (2012) ise yaptıkları alanyazın çalışmasında, OSB tanılı çocuklarda gözlenen uyku sorunlarına ilişkin gerçekleştirilmiş olan davranışsal müdahaleleri Ulusal Otizm Merkezi (NAC) tarafından yayınlanan Ulusal Standartlar Raporu (NAC, 2009) ölçütlerine göre değerlendirmişlerdir. Bu amaçla uyku
zamanını silikleştirme, uyaran silikleştirme, planlı uyandırma ile standart ve aşamalı sönme yöntemlerinin
uygulandığı 1996-2009 yılları arasında gerçekleştirilmiş sekiz araştırmayı inceleme kapsamına almışlardır.
Araştırmanın sonuçları Ulusal Satandartlar Raporu ölçütlerine göre bu uygulamaların kanıt temelli olduğunu ve
etkisiz ya da zararlı olmadığını göstermiştir.
Mevcut alanyazın çalışmaları bir bütün olarak incelendiğinde, farklı yöntem ve stratejilerin davranışsal
uyku sorunlarının çözülmesinde etkili bir şekilde kullanıldığı görülmektedir. Tek denekli ya da vaka çalışması ile
gerçekleştirilen çalışmaların yanı sıra araştırmacılar özellikle, ailelerin eğitimini temel alan ve birden fazla yöntem
ve stratejinin birlikte sunulduğu uyku eğitimi programlarının geliştirilmesini ve uygulanmasını önermektedirler.
Bu nedenle bu çalışmada, özellikle uyku eğitimi programlarının özelliklerine ve içeriklerine yönelik bir alanyazın
incelemesi amaçlanmıştır. İzleyen bölümde davranışsal uyku sorunlarına yönelik geliştirilmiş olan uyku eğitimi
programlarına ilişkin gerçekleştirilen araştırmalarla ilgili bilgilere yer verilmiştir.
Davranışsal Uyku Eğitimi Programları
Araştırmalar birden fazla yöntemin birarada olduğu paket programlar yoluyla, ebeveynlerin çocuklarının
uyku sorunlarını büyük ölçüde çözebildiklerini göstermektedir (Johnson ve diğ., 2013; Malow ve diğ., 2014; Moss,
Gordon ve O’Connell, 2014; O’Connell ve Vannan, 2008). Bu programları uyku eğitimi programları olarak
isimlendirmek mümkündür. Davranışsal yöntemlerin etkililiğine ilişkin vaka çalışmaları da bulunmakla birlikte,
araştırmacılar özellikle gruplara yönelik hazırlanmış olan aile eğitim programlarının bireysel olarak sunulanlara
kıyasla gerek maliyet gerekse zaman açısından daha verimli olduğunu ifade etmektedirler. Özellikle dikkat çekilen
nokta tek bir yöntemin kullanılmasının bazen uygun olmadığı ve uyku sorunu olan birey ve ailelerin birden fazla
yöntem ve strateji hakkında bilgi sahibi olmalarının daha önemli olduğudur (Austin, Gordon ve O’Connel, 2013).
Bu amaçla bu bölümde uyku eğitimi programı kaspamında ailelere sunulan eğitim programlarının etkililiğine ve
içeriklerine ilişkin bilgilere yer verilmiştir.
Örneğin, O’Connel ve Vannan (2008) yaptıkları bir çalışmada O’Connell (2005) tarafından geliştirilen
ve Sleepwise adı verilen bir uyku eğitimi programının etkililiğini incelemişlerdir. Yaşları 1-7 arasında değişen
toplam 23 çocuğun ebeveynine program kapsamında uyku eğitimi vermişlerdir ve araştırmanın sonuçları
ebeveynlerin %75’inin çocuklarında uyku sorunlarında azalma olduğunu göstermiştir. Araştırmacılar daha sonra
aynı çalışmayı yaşları 8-17 arasında değişen ve gelişimsel yetersizliği olan daha büyük yaştaki çocukların
ebeveynleri ile yürütmüşlerdir. Araştırmanın sonuçları bir önceki çalışma ile benzer şekilde etkili bulunmuş ve 26
çocuğun ebeveyninin katıldığı araştırmada çocukların uyku sorunlarında ve buna paralel ebeveynlerin stres
düzeylerinde azalmalar olduğu kaydedilmiştir (Moss, Gordon ve O’Conell, 2014).
Austin ve diğerleri (2013), Sleepwise programına yönelik yaptıkları bir başka çalışmada ise 3-7 yaş
aralığında gelişimsel yetersizliği olan çocuğa sahip altı ebeveynin katılımı ile uyku eğitimi gerçekleştirmişlerdir.
Aratırmada çocukların uykuya direnme ve gece uyanma davranışlarında azalma amaçlanmıştır. On beş hafta süre
ile devam eden araştırmanın sonuçları, çocukların uyku sorunlarında azalma olduğunu göstermiştir.
Weiskop, Richdale ve Matthews (2005), beş OSB ve yedisi Fragile X sendromu olan çocuk sahibi 12
ebeveyn ile aile eğitimine dayalı uyku eğitiminin etkililiğini incelemişlerdir. Uyku sorunları, davranışsal stratejiler,
uyku zamanı rutinleri, sönme uygulamaları hakkında eğitim verilen çalışmada, katılımcılar arası çoklu başlama
düzeyi modeli kullanılmıştır. Araştırmanın sonunda çocukların gece uyanma ve birlikte uyuma davranışlarında
azalmalar olduğu belirtilmiştir.
Redd ve diğerleri (2009) tarafından gerçekleştirilen başka bir çalışmada ise, küçük grup düzenlemesi
biçiminde sunulan uyku eğitimi programının etkililiği incelenmiştir. Gruplar 3-5 kişilik aile katılımlarıyla
gerçekleştirilirken çalışmaya toplam 20 OSB çocuk sahibi aile katılmıştır. Çocukların yaşları 3-10 arasında
değişmektedir. Araştırmanın sonuçları uyku eğitimi programının, çocukların hem uyku davranışları hem de gün
içindeki davranışları ile ailelerin stres düzeyleri üzerinde olumlu etkileri olduğunu göstermektedir.
Moon, Corkum ve Smith (2011) ise yaptıkları araştırmada üç OSB tanılı ve insomia sorunu olan çocuğun ailesine uyku eğitimi vermişlerdir. Bu çalışmada ailelere bir eğitim kitapçığı verilmiş aynı zamanda haftalık telefon görüşmeleri ile eğitime devam edilmiştir. Temel stratejilerin yanında ailelere, uyku zamanı silikleştirmesi, tepkinin bedeli ve olumlu pekiştirmenin kullanımı öğretilmiştir. Araştırmanın sonuçları, aile eğitiminin çocuklarda gözlenen uyku sorunları üzerinde etkili olduğunu göstermektedir.
Johnson ve diğerleri tarafından gerçekleştirilen (2013) bir başka çalışmada ise, 20’si deney grubunda ve 20’si kontrol grubunda olmak üzere toplam 40 OSB tanılı çocuk sahibi ebeveyn ile uyku eğitimi araştırması yürütülmüştür. Çocukların yaş ortalaması 3.5 olup, sekiz haftalık bir süreçte beş oturumluk eğitim ailelere bireysel olarak verilmiştir. Sonuçlar kontrol grubunda olan çocukların uyku sorunlarında bir değişiklik gözlenmezken, çalışma grubunda bulunan ailelerin çocuklarının uyku sorunlarında olumlu yönde gelişmeler olduğu şeklindedir.
Başka bir çalışma da ise benzer bir uyku eğitimi programının grup ya da bireysel olarak sunulması sonucundaki etkileri karşılaştırılmıştır (Malow ve diğ., 2014). En geniş katılımcı grubuyla gerçekleştirilmiş olan bu çalışmaya, yaşları 2-10 arasında değişen ve OSB tanısı almış çocuk sahibi 80 ebeveyen katılmıştır. Araştırmanın sonuçları uyku eğitimlerinin etkili olduğunu, bireysel ya da grup eğitiminin sonuçları farklılaştırmadığını göstermiştir.
Uyku eğitimlerine yönelik gerçekleştirilen araştırmaların katılımcı özellikleri ile araştırma desenine ilişikin bilgilere Tablo 2’de; kullanılan veri toplama yöntemi, bağımlı değişken ve bağımsız değişkene ilişkin özelliklere ise Tablo 3’de yer verilmiştir.
Uyku eğitimine yönelik gerçekleştirilmiş olan bu araştırmalar bir bütün olarak incelendiğinde, çoğunluğun OSB tanısı almış çocuk sahibi ebeveynlerle yürütüldüğü görülmektedir. Bununla birlikte diğer gelişimsel yetersizliği olan bireylere yönelik gerçekleştirilmiş eğitim programları da bulunmaktadır. Araştırmaların katılımcı özellikleri incelendiğinde ise, programların çoğunlukla 1-10 yaş aralığını kapsadığı ve sadece bir çalışmada 8-17 yaş aralığında olan daha büyük yaştaki çocukların dahil edildiği görülmektedir (Moss ve diğ., 2014). Uyku davranışlarının değerlendirilmesine yönelik bir araştırma hariç (Johnson ve diğ., 2013), tüm araştırmalarda uyku günlüklerine yer verildiği, yine sadece bir araştırma hariç (O’Connell ve Vannan, 2008) uyku anketlerinin kullanıldığı görülmektedir. Diğer taraftan tüm araştırmalarda birden fazla veri toplama yöntemine yer verilirken, sadece bir araştırmada (O’Connell ve Vannan, 2008) uyku günlüklerinin tek başına veri toplama aracı olarak kullanıldığı gözlenmektedir. Dört araştırmada ise sübjektif veri toplama yöntemleri dışında, objektif veri toplama araçlarından aktigrafinin kullanıldığı gözlenmektedir (Johnson ve diğ., 2013; Malow ve diğ., 2014; Moon, Corcun ve Smith, 2010; Redd ve diğ., 2009).
Uyku eğitimi programları ele aldıkları uyku sorunları açısından incelendiğinde ise, uykuya direnme, uykuya geç dalma, sabah erken uyanma, gece sık sık uyanma, ebeveyn ile birlikte uyuma davranışlarının hedeflendiği görülmektedir. Sadece bir araştırmada aşırı uyuma davranışı da ele alınırken (Moss ve diğ.,l, 2014), yine sadece bir araştırmada gece-gündüz uyku düzensizliğine de yer verildiği görülmektedir (Auistin ve diğ., Gordon ve O’Connell, 2013). Uyku eğitimi programlarının içerikleri incelendiğinde ise tüm uyku eğitimi programlarının ortak özelliği, öncelikle ailelere uyku alışkanlıkları, uyku hijyeni ve rutin oluşturma ile ilgili bilgiler vermeleri ve sonrasında uyku sorunlarının türüne göre davranışsal müdahale yöntemlerinin öğretimini gerçekleştirmişlerdir. En sık yer verilen davranışsal müdahale yöntemlerinin ise sönme olduğu görülmektedir. Bunun yanında uyku zamanını silikleştirme, izin kartı kullanma, sosyal öykü gibi farklı yöntemlerin yer verildiği uyku eğitimi programları bulunmaktadır.
Uyku eğitimi programları ve uyku eğitimine yönelik gerçekleştirilen alanyazın çalışmalarının sonuçları bir bütün olarak ele alındığında, belirli yöntem ve stratejilerin kullanımına yer verildiği görülmektedir. Bu yöntem ve stratejilerin bazıları çevresel düzenlemeler (uyku hijyeni, uyku rutinleri oluşturma vb.), bazıları ise davranışsal stratejiler olarak (sönme, olumlu pekiştirme vb) ele alınmaktadır (McLay ve diğ, 2017; Turner veJohnson, 2012). Çalışmanın izleyen bölümünde mevcut araştırmalarda sıklıkla kullanılan yöntem ve stratejilere ilişkin bilgilere yer verilmiştir.
Uyku Sorunlarının Çözülmesinde Kullanılan Davranışsal Müdahale Yöntemleri ve Stratejileri
1. Uyku zamanı rutinleri oluşturma. Uyku zamanı rutinleri oluşturma, hemen hemen her davranışsal müdahale programında yer verilen öncüle dayalı uygulamalar arasında yer almaktadır. Çünkü rutinler tüm çocuklar için pek çok davranışsal sorunun çözülmesinde işe yaramaktadır. OSB tanılı çocuklar düşünüldüğünde de genellikle rutinlere dayalı yöntemlerden fayda gördükleri bilinmektedir. Uyumadan önce banyo yapmak, dişleri fırçalamak, pijamaları giymek, bir kitap okumak, masal anlatmak, sevdiği bir şarkı veya ninniyi söylemek/dinletmek ya da çocuğun bireysel özelliklerine ve ilgi alanlarına göre yapmaktan hoşlandığı ve rahatlatıcı bir etkinliği yapmak uyku öncesi rutinlerine örnek verilebilir. Rutinler belirlenirken dikkat edilmesi gereken noktalardan bir tanesi, belirlenen etkinliklerin sakin ve sessiz etkinlikler olmasıdır. Diğer bir ifadeyle çok hareketli bir çizgi film izlemek gibi uyarıcı özellikteki etkinliklerden kaçınılmalıdır (Christodulu ve Durand, 2004; Kodak ve Piazza, 2008). Diğer taraftan rutinlere dayalı planlamalar OSB’li bireyler için etkili olmakla beraber, bunun kırılması çok güç olan takıntılı ritüeller haline gelmesine de dikkat edilmelidir. Sürekli belirli bir kişi ya da hep aynı oyuncak/yastık ile uyumak, aynı pijamayı giymeyi istemek gibi davranışlar bu duruma örnek gösterilebilir. Bunun sakıncası, bu uyaranların olmaması durumunda çocuğun uyumaya direnç gösterme ihtimalinin olmasıdır (Moore ve diğ., 2017). Bu nedenle akşamları farklı pijamalar giymek ya da farklı kitaplar tercih etmek önerilmektedir. Aynı zamanda çocuğun “Lütfen bir kitap daha okuyalım.” demesi gibi uyku zamanını erteleyici istekleri de yerine getirilmemelidir (Christodulu ve Durand, 2004; Kodak ve Piazza, 2008). Uyku rutinlerinin oluşturulması uyku eğitimi programlarında her zaman yer verilmesi gereken stratejilerden bir tanesidir. Diğer bir ifadeyle uyku sorunun çözülmesi için hangi yönteme yer verilirse verilsin öncesinde mutlaka uyku rutinlerinin kullanılması tavsiye edilmektedir.
2. Uyku zamanının planlanması. Uyku zamanının planlanması; çocuğun her gece aynı saatte yatması, her sabah aynı saatte uyanması, eğer öğle uykusu uyuyorsa benzer şekilde, her gün aynı saat aralıklarında öğle uykusunu uyumasıdır. Bazı durumlarda belirlenen saatlere uymak aileler için zor olabilmektedir. Zaman zaman doktor randevusu ya da beklenmedik birtakım işler bu planlamaya uymayı engelleyebilir. Ancak arada bir programın aksayabilecek durumda olmasına rağmen, ailelerin mutlaka çocuklarının uyku zamanlarını planlamaları ve zorunlu durumlar dışında bu planlamanın dışına çıkmamaları gerekmektedir. Unutulmaması gereken önemli nokta, her yöntem için uyku zamanının planlanması, diğer ilk yapılması gereken aşamadır. Diğer bir ifadeyle uyku düzeni planlanmadan başka uygulamalar da işe yaramayacaktır (Kodak ve Piazza, 2008). Uyku düzeni planlanırken çocuğun belirlenen uyku saatleri dışında uyumasına da izin verilmemelidir. Örneğin çocuk öğle uykusu saatinde uyumadıysa, bir sonraki planlanmış uyku saatine kadar (gece uykusu zamanına kadar) uyumasına izin verilmemelidir (Piazza, Fisher ve Sherer, 1997). Çocuk gece uyanırsa mümkün olduğunca az etkileşime girilerek yatağına geri yatırılması gerekmektedir (Roane, Piazza, Bodnar ve Zimmerman, 2000).
3. Uyku hijyeni. Uyku hijyeni ile anlatılmak istenen sağlıklı bir uyku düzeni oluşturulması ve doğru uyku alışkanlıklarının kazandırılmasıdır. Bu nedenle uyku hijyeni, uyku zamanının planlanması ve uyku rutini ile birlikte kullanılmaktadır. Uyku zamanın planlanması ve rutinlerin oluşturulmasına ek olarak, çocuğun odasının karanlık ve sessiz olması, oda sıcaklığının uygun olması, uyku kıyafetlerinin özellikleri, uyku öncesinde uyarıcı özelliği olan etkinliklerden kaçınılması, aç bir şekilde uyunmaması, çok fazla sıvı tüketilmemesi gibi belirli durumlara dikkat etmeyi gerektirmektedir (Vriend ve diğ., 2011). Aynı zamanda her sabah aynı zamanda uyanmak, her akşam aynı vakitte yatmak, gündüz uzun süreli ara uykulardan kaçınmak, kafein içeren gıdalardan uzak durmak, egzersiz yapmak, yatağı oyun amaçlı kullanmamak gibi durumlar doğru alışkanlıklar listesine eklenmelidir.
4. Uyku zamanını silikleştirme. Uyku zamanını silikleştirme, özellikle yatağa gitme vakti geldiğinde ve uykuya dalma sırasında karşılaşılan davranış problemleri için önerilen yöntemlerden bir tanesidir (Christodulu ve Durand, 2004). Çocuğun yatağa gitme zamanını aşamalı olarak daha erken bir saate almaya dayanmaktadır. Uygulamanın başlarında, çocuğun kendiliğinden ve kolay bir şekilde uykuya dalmasına yakın bir zaman belirlenir (Kodak ve Piazza, 2008). Örneğin çocuğun uykuya dalma saati akşam 23:00 olarak belirlendi ise, bu süreye 30 dakikalık bir süre eklenerek uygulamaya akşam saat 23:30’da başlanır. Eğer çocuk belirlenen bu uyku saatinden önce uyumak isterse buna izin verilmez ve aynı şekilde sabahları da uyanma saatinde uyanmasına dikkat edilir. Uygulama sırasında eğer çocuk planlanan saatte 15 dakika içinde uykuya dalarsa, bir sonraki gece uykuya gitme zamanı 30 dakika daha erkene alınır. Ancak çocuk 15 dakika içinde uykuya dalmazsa, bir sonraki gece uyku zamanı bir önceki geceden 30 dakika daha sonraya alınır (Piazza ve Fisher 1991). Bu süreç çocuğun ideal uyku zamanında uyumaya başlamasına kadar devam ettirilir.
5. Sönme. Sönme, özellikle uyku zamanlarında sergilenen uykuya direnme, ağlama gibi davranışlar için etkili bir şekilde kullanılabilen bir yöntemdir (Durand, Gernert-Dott, ve Mapstone, 1996; Moore, 2004; Montgomery ve diğ., 2004; Reed ve diğ., 2009; Richdale ve Wiggs, 2005; Weiskop ve diğ., 2005; Weiskop, Matthews ve Richdale, 2001; Wolf, Risley ve Mees,1964). Yöntem, çocuğun uyku zamanında sergilediği problem davranışların ailesi tarafından görmezden gelinmesi şeklinde uygulanmaktadır. Görmezden gelme ile anlatılmak istenilen, uyku sırasında çocuğun uykuya direnmek amacıyla sergilediği ağlama vb. davranışına tepkisiz kalınmasıdır. Uygulama sırasında, aile çocuğu yatağına bırakır ve odadan ayrılır. Eğer çocuk ağlarsa, beş dakikada bir çocuğun odasına girilerek sadece pışpışlanır ve sonra odadan tekrar uzaklaşılır. Çocuğu pışpışlamak dışında başka herhangi bir etkileşimde bulunulmaz. Bu süreler istenirse zamanla aşamalı olarak arttırılır. Çocuğun odasına zamanla 10 dakikada bir, 15 dakikada bir girmek şeklinde bir uygulama gerçekleştirilir (Kodak ve Piazza, 2008). Sönme, etkili bir uygulama olmakla birlikte doğru bir şekilde kullanılmasına özellikle dikkat edilmesi gereken yöntemlerden biridir. Örneğin, çocuk bu süreçte şiddetli bir şekilde ağlarsa ve aile çocuğunun bu ağlama davranışına dayanamayarak çocuğu kucağına ya da kendi odasına alırsa, bu durum çocuğun davranışında olumlu pekiştirme etkisi yapacaktır. Başka bir ifadeyle çocuk, “eğer daha şiddetli ağlarsam annem beni yanına alıyor” diye düşünecek ve diğer gecelerde de aynı sonucu elde edebilmek için aynı ağlama davranışını sergilemeye devam edecektir. Çocuklar sönme uygulamalarının başında, sergiledikleri problem davranışları daha şiddetli bir şekilde gerçekleştirebilirler. Buna sönme patlaması denilmektedir ve ailelerin sönme patlaması süreci ile ilgili olarak mutlaka bilgilendirilmeleri gerekmektedir (Vriend ve diğ., 2011). Sönme uygulaması doğru kullanıldığında ise bir hafta gibi bir sürede etki göstermektedir (Richdale ve Wiggs, 2005; Turner ve Johnson, 2012). Sönme, rutinlerle birlikte kullanıldığında uyku sorunlarının çözülmesinde en etkili yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir (Richdale, 2005).
6. Uyaran silikleştirmesi. Bu yöntem özellikle anne ya da babası gibi özellikle belirli bir kişi ile uyuma davranışı gösteren çocuklar için kullanılmaktadır. Uygulamada, çocuğun uyumasını sağlayan uyaranın zamanla aşamalı olarak ortamdan geri çekilmesi söz konudur. Örneğin sürekli annesi ile birlikte uyuyan bir çocuk için, anne önce çocuğun odasında, çocuğunun yatağının yakınına bir yatak koyar ve orada yatar. Ardından annenin yattığı yatak aşamalı olarak çocuğun yatağından uzaklaştırılarak kapıya doğru yaklaştırılır. Zamanla annenin odadan dışarı çıkması amaçlanır. En son aşamada anne kendi odasında uyumaya başlar (Richdale ve Wiggs, 2005; Vriend ve diğ., 2011).
7. Uyku kısıtlaması. Özelikle gündüz ve gece uyku düzenlerinde sorunları olan bireyler için önerilen bir yöntemdir. Örneğin çocuk gece uyumuyor ancak gündüzleri zamansız bir şekilde çok fazla uyuyor olabilir. Bu durum gece-gündüz uyku dengesinin bozulmasına neden olur. Dolayısıyla bu yöntemde çocuğun yatakta uyuyarak geçirdiği süreye kısıtlama getirilmektedir (Örneğin geç yatırıp sabah erken kalkma gibi). Zamanla yatma zamanı istendik ideal zamana ulaştırılır (Richdale ve Wiggs, 2005).
8. Kronoterapi. Kronoterapi, gece-gündüz uykusunun düzenlenmesinde kullanılmaktadır (Roane ve diğ., 2000). Bunu uyku ritmi bozukluğu olarak isimlendirmek de mümkündür. Bazen şehir ve ülke değişiklikleri gibi durumlar da uyku düzeninin bozulmasına ve bireylerin zamansız uyuyup uyanmasına neden olmaktadır (Richdale ve Wiggs, 2005). Eğer çocuk gün içinde çok erken bir saatte uyuyorsa, uygulamanın başında yatağa erken saatte gidilir ancak çocuk her sabah aynı saatte uyandırılır. Zamanla yatağa gitme saati geciktirilerek ideal uyuma saatine getirilir (Didden ve Sigafoos, 2001, Richdale ve Wiggs, 2005; Vriend ve diğ., 2011).
9. İzin kartı. İzin kartı, özellikle gece yalnız yatmakta direnen ya da gece uyanıp ailesinin yanına gelmeyi alışkanlık haline getirmiş olan çocukların bu davranışlarını azaltmayı ve tek başlarına uyuma alışkanlığı edinmelerini sağlamayı amaçlayan bir uygulama türüdür. Bu uygulamada, çocuğa her gece için bir defa kalkma ve ailesinin yanına gelme hakkı verilmektedir. Bir kez onları ziyaret edebilir ya da su içmek isteyebilir. Bu hakkını kullandığında kartı ailesine verir ve bir daha kalkmaması gerektiğini bilir. Eğer kalkarsa bir sonraki gece kartını kullanma hakkının olmayacağı açıklanır. Eğer çocuk belirlenen uyku davranışlarını sergilerse ertesi sabah istediği bir şey ile pekiştirilir. İzin kartını kullanma süresi kısa olmalıdır. Eğer bu sürenin sonunda çocuk yatağına gitmeye ilişkin problem davranış sergilerse görmezden gelinmelidir ve odasına gitmesi sağlanmalıdır (Friman ve diğ., 1999). İzin kartı, görmezden gelme ile birlikte kullanıldığında daha etkili olduğunu gösteren araştırma bulgusu bulunmaktadır (Freeman, 2006).
10. Planlı Uyandırma. Planlı uyandırma özellikle gece terörü olarak da isimlendirilen anlamsız gece uyanmalarında etkili bir şekilde kullanılan bir yöntemdir. Gece terörü, bireyin bir kabus görmese bile gece anlamsızca ağlayarak ya da çığlık atarak uyanmasıdır. Yöntemin OSB’li üç bireyde kullanıldığı bir araştırma bulunmaktadır (Durand, 2002). Araştırmada yöntemin çocukların genel olarak geceleri uyandıkları zaman dilimleri belirlenmiş ve uygulama sırasında bu belirlenen zamandan 30 dakika önce, gece terörü oluşmadan uyandırılmışlardır. Yöntemin gece uyanmaları üzerinde olumlu etkileri olduğu belirtilmiştir.
Sonuçlar ve Tartışma
Bu çalışmada, gelişimsel yetersizliği olan çocukların davranışsal ve çevresel etmenlere bağlı olarak ortaya çıkan uyku sorunlarına ve bu sorunların çözülmesinde kullanılan davranışsal müdahale uygulamalarına yer verilmesi amaçlanmıştır. Bu amaç kapsamında alanyazında konu ile ilgili gerçekleştirilmiş olan araştırmalar incelenmiş ve sıklıkla kullanılan yöntem ve stratejilere yer verilmiştir. Aynı zamanda uyku eğitimi programlarının etkililiğini inceleyen araştırmalar özetlenmiştir. Elde edilen bilgiler, davranışsal müdahale uygulamalarının gelişimsel yetersizliği olan bireylerin uyku sorunlarının çözülmesinde etkili bir şekilde kullanılabildiğini göstermektedir. Bu sonuçtan yola çıkarak, çalışmanın bu bölümünde ileriye yönelik gerçekleştirilecek araştırmalara ve uygulamalara ilişkin önerilerde bulunulmuştur.
Özellikle OSB’li bireylerin uyku sorunlarının varlığına değinen çok sayıda çalışma olmakla birlikte, bunların çözülmesine yönelik çalışmaların çok sınırlı sayıda olduğu ve genellikle tek denekli ya da vaka çalışmaları ile sınırlı olduğu belirtilmektedir. Dolayısıyla daha fazla sayıda ve geniş gruplarla gerçekleştirilecek araştırmalara gereksinim duyulmaktadır (Johnson ve diğ., 2013; Malow ve diğ., 2014). Uyku eğitimine yönelik gerçekleştirilecek davranışsal müdahale araştırmaların bilimsel dayanağı güçlendirmek adına da bir gereksinim olduğu ifade edilmektedir (Turner ve Johnson, 2012; Vriend ve diğ., 2011). Özellikle aşamalı sönme, uyku zamanını silikleştirme, uyaran silikleştirme, kronoterapi yöntemlerine ilişkin çalışmaların sınırlı sayıda olduğu ve bu yöntemlere ilişkin araştırma gereksinimi olduğu belirtilmektedir (Vriend ve diğ., 2011). Dolayısıyla ülkemizde konu ile ilgili gerçekleştirilecek olan araştırmaların hem ulusal hem de uluslararası alanyazın için katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
Mevcut araştırmalar, davranışsal yöntemlerin etkililiğine yönelik araştırma gereksinimi olduğunu belirtmekle birlikte, pek çok yöntemin bir arada kullanıldığında daha etkili olduğunu ve ailelerin uyku eğitimlerine katıldıklarında çocuklarının uyku sorunlarını büyük oranda çözebildiklerini göstermiştir. Dolayısıyla ülkemizde de hazırlanacak olan uyku eğitimi programları ile ailelerin ve alanda çalışan eğitimcilerin eğitilmesine katkısı olacağı düşünülmektedir. Örneğin, Priday ve diğerleri, (2017), yaptıkları alanyazın çalışmasının sonunda bu konuda ileriye yönelik ciddi araştırma gereksinimi bulunduğunu ve bu gereksinimin sadece uyku problemi yaşayan bireyler için değil, aynı zamanda özel eğitim alanında hizmet sunan kişiler için de geçerli olduğunu belirtmektedirler (Priday ve diğ., 2017). Ayrıca aile eğitimine dayalı uyku eğitimi araştırmalarının, günümüzde ilgi çekici bir alan olduğu belirtilmekte ve standardize edilmiş aile eğitim programlarının geliştirilmesi ve bunların etkililiğini inceleyen araştırmaların hem tek denekli hem grup deneysel çalışmalar için gerçekleştirilmesi önerilmektedir (Mannion ve Leader, 2014; Turner ve Johnson, 2012). Diğer taraftan konuya ilişkin vaka çalışmaları çoğunlukta olmakla birlikte, tekrar çalışmalarına da ihtiyaç duyulduğu özellikle vurgulanmaktadır (Didden ve Sigafoo, 2001; Vriend ve diğ., 2011).
İleriye yönelik gerçekleştirilecek araştırmalar için ise özellikle izleme ve genellemeye ilişkin veri toplanması önerilmektedir. Çünkü mevcut araştırmalar bu anlamda sınırlılık göstermektedir (Didden ve Sigafoos, 2001). Çocuğunlukla küçük yaş çocukları ile gerçekleştirilen araştırmalara dayanarak, daha büyük yaş grupları ile gerçekleştirilecek olan uyku eğitimi araştırmaları gereksinimi de bulunmaktadır (Mannion ve Leader, 2014). Araştırmalarda sıklıkla kullanılan değerlendirme yöntemi ailelerden bilgi alınmasıdır. İleri araştırmalar için çoklu yöntemler kullanılarak değerlendirme yapılması önerilmektedir. Ancak bununla birlikte anketlerin halen önemli bir bilgi toplama aracı olduğu ve ileri araştırmalarda kullanılmasının gerektiği vurgulanmaktadır (Richdale ve Baker, 2014; Roane ve diğ., 2000). Bu öneriler doğrultusunda, ülkemizde gerçekleştirilecek araştırmaların ve geliştirilecek uyku eğitimi programlarının hem ulusal hem de uluslararası alanda bilimsel açıdan katkı sağlayacağı; hem de uygulamada gereksinim duyan ailelere ve alanda çalışan meslek elemanlarına faydalı olacağı düşünülmektedir. Diğer taraftan bu çalışmanın bazı sınırlılıkları bulunmaktadır. Öncelikle çalışmada sadece davranışsal uyku sorunları ve davranışsal müdahale yollarına yer verilmiştir. Bu sınırlılıktan yola çıkarak gelişimsel yetersizliği olan bireylerde gözlenen uyku sorunları ile uygulanan çözüm yollarına ilişkin daha ayrıntılı ve sistematik alanyazın çalışmalarının gerçekleştirilmesi de ileri araştırmalar için önerilmektedir. Çünkü uyku sorunları erken çocukluk dönemi ile başlayan ve ergenlik döneminde etkisini gösteren önemli bir sorun olabilmektedir. Dolayısıyla kapsamlı alanyazın çalışmaları ile hangi yaş döneminde hangi tür uyku sorunlarının daha çok gözlendiğini ve olası çözüm önerilerini inceleyen daha fazla sayıda çalışmaya gereksinim bulunmaktadır. İkinci olarak çalışmada sadece OSB ve ZY tanılı bireylerde gözlenen uyku sorunlarına yer verilmiştir. Ancak dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), serebral palsy (SP) gibi farklı güçlükler yaşayan çocuklarda da uyku sorunlarının gözlendiğine yönelik araştırmalar bulunmaktadır. Bu bireylerde gözlenen hormonal nedenler veya fiziksel güçlükler uyku kalitelerini etkileyebilmektedir. Bu nedenle ileri araştırmalarda gelişimsel yetersizliği olan bireylerde gözlenen uyku sorunlarına yönelik bir alanyazın çalışması gerçekleştirilmesi önerilmektedir.
Subjektif değerlendirme yöntemleri.
Uyku anketleri. Uyku sorunu yaşayan çocuğun ailesinden bilgi almaya dayalı olan bilgi toplama araçlarıdır. Uyku anketleri açık uçlu ya da derecelendirme yapmaya dayalı sorulardan oluşmaktadır (Mannion ve Leader, 2014). Çok çeşitli uyku anketleri bulunmakla birlikte, uluslararası alanyazında sıklıkla karşılaşılanların, Uyku Bozukluklarının Davranışsal Değerlendirmesi (Behavioral Evaluation of Disorders of Sleep (BEDS), Çocuklar İçin Uyku Alışkanlıkları Anketi (Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ), Uyku Alışkanlıkları için Aile Envanteri (Family Inventory of Sleep-FISH) olduğu görülmektedir. Ülkemizde de Perdahlı Fiş ve diğerleri (2010) tarafından “Çocuklar İçin Uyku Alışkanlıkları” anketinin kısa formunun geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yapılmış olup, Türk çocuklarının uyku alışkanlıklarını ve uyku sorunlarını tarayabilecek geçerli ve güvenilir bir ölçek olduğu rapor edilmiştir. Uyku anketleri yolu ile çocukların yatmaya direnme, uykuya geç dalma, uyku süresi, uyku ankisiyetesi, gece uyanmaları, parasomnia, düzensiz solunum ve gün içi uyku özellikleri ile çocuğun günlük alışkanlıkları, yatmadan önceki alışkanlıkları, yatma zamanı rutinleri, uyku ortamı ve uyku zamanı sırasındaki ebeveyn davranışlarına yönelik bilgiler elde edilebilmektedir (Moore ve diğ., 2017).
Uyku günlükleri. Uyku günlükleri, bireylerin uyku alışkanlıklarını belirlemeye yönelik bilgi toplamayı sağlayan uygulaması kolay bir yöntemdir. Bu yöntem, bireyin yatağa gitme zamanı, uykuya dalma zamanı, gece uyanmaları, sabah uyanma zamanı, gündüz uykusu zamanları gibi bilgilerin aile tarafından düzenli olarak kaydedilmesini kapsamaktadır. Anketler ile karşılaştırıldığında çocuğun uyku davranışlarına ilişkin daha gerçekçi ve detaylı bilgiler toplanabilmesini mümkün kılmaktadır. Çünkü anketler kullanıldığında görüşülen aile üyesinin soruları hafızasında hatırlamaya çalışarak yanıt vermesi gerekmektedir. Ancak günlük tutulduğunda bir hafta boyunca ailenin tüm bilgileri gerçekleştiği anda kaydetmesi mümkündür (Moore ve diğ., 2017).
Objektif değerlendirme yöntemleri.
Aktigrafi (Actigraphy). Bireyin gece uykusu sırasındaki hareketlerinin izlenmesine ve kaydedilmesine dayalı doğrudan bilgi toplama yöntemidir. Bireyin hareketlerini kaydedecek kol saati benzeri bir cihazın bireyin koluna ya da bacağına takılmasını gerektirmektedir (Mannion ve Leader, 2014). Aktigrafi, toplam uyku süresi, uykuya dalış zamanı, sabah uyanma zamanı, gece uyanma sıklığı, en uzun uyku periyodu ve uyku yeterliliği hakkında bilgi verir (Moore ve diğ., 2017). Aktigrafinin davranışsal müdahale uygulamalarında bilgi toplamak amacıyla en sık kullanılan objektif değerlendirme araçlarından biri olduğunu ifade etmek mümkündür.
Polisomnografi (Polysomnografi). Bireylerin uyku evreleri ve fizyolojik aktiviteleri hakkında bilgi sağlayan bir yöntemdir. Göz hareketleri, kas aktiviteleri, beyin dalgası aktivitelerini izleme imkanı sunmaktadır (Mannion ve Leader, 2014). Toplam uyku süresi, gizli sorun, uyku felci, düzensiz uyku solunumu, gündüz aşırı uyku eğilimi hakkında bilgi vermektedir. Bu yöntemde uyku süresince kafa derisine yerleştirilen elektrotlar yolu ile bilgi toplanır. Taşınabilir olabildiği gibi laboratuvar ortamlarında kullanılabilen bir bilgi toplama yöntemidir (Moore ve diğ., 2017).
Videosomnografi (Videosomnografy). Hızlandırılmış video kayıt sistemidir. Taşınabilirdir ve video kameranın çocuğun uyuduğu odaya yerleştirilmesi yolu ile çocuğun uyku zamanı kaydedilir (Mannion ve Leader, 2014). Uyku ve uyanıklık durumları, gece uyanma sıklıkları ve süresi, ebeveyn-çocuk etkileşimi hakkında bilgi verir. Ancak eğer çocuk yorganın altına girip uyuyorsa gözden kaçabilecek durumlar söz konusu olabilmektedir (Moore ve diğ., 2017).
İşlevsel Değerlendirme. İşlevsel değerlendirme, özellikle davranışsal uyku sorunlarının değerlendirilmesinde kullanılan ve objektif değerlendirme yöntemleri arasında kabul edilen bir diğer yöntemdir. İşlevsel değerlendirme, bir davranışın öncül ve sonuçları ile bu öncül ve sonuçlarla davranış arasındaki ilişkiyi ortaya koymayı hedefleyen ve uygulamalı davranış analizi alanının altın standartlarından biri olarak kabul edilen bir değerlendirme sürecidir (Kodak ve Piazza, 2008). Özellikle davranışsal uyku problemlerinin nedenlerinin belirlenmesinde etkili bir şekilde kullanılabilmektedir (McLay, France, Blampied, Danna ve Hunter, 2017). Uyku davranışlarına yönelik gerçekleştirilen işlevsel değerlendirme sırasında, çocukların uyku zamanı geldiğinde uykuya direnme, ağlama, yatmayı reddetme gibi sergiledikleri davranışların öncesinde ve sonrasında oluşan olaylar belirlenmeye çalışılır. Örneğin çocuğun yatma zamanı geldiğinde ağlayarak buna direnmesi ve anne ile birlikte uyumak istemesi ele alındığında, bu davranışın öncülü, çocuğa yatma zamanının geldiğinin söylenmesidir. Çocuğun ağlaması üzerine annesinin kendisiyle yatmasına izin vermesi ise bu davranışın sonucudur. Çocuğun, yatma zamanı geldiğinde ağlaması üzerine annesi ile birlikte uyuyabileceği öğrenmesi ise için öncül ve sonuç arasındaki ilişkidir. Başka bir ifadeyle çocuk, ağladığı zaman annesi ile birlikte uyuyabileceğini öğrenmiş olmaktadır. Bu ve benzeri ebeveyn davranışları, çocuklarının uygun olmayan davranışları üzerinde olumlu pekiştirme etkisi yapabilmekte ve çocuklar bu gibi davranışlar yoluyla ebeveynlerinin dikkatini ya da istedikleri sonuçları elde etmiş olmaktadırlar (Didden ve Sigafoos, 2001). Alanyazında uyku sorunlarının değerlendirilmesinde işlevsel değerlendirme sürecine yer veren ve bunu ileri uygulamalar için öneren çeşitli araştırma bulguları bulunmaktadır (Friedman ve Luisell, 2008; Jin ve diğ.,2013; McLay ve diğ., 2013; O’Reilly, Lancioni ve Sigafoos, 2004). Hanley (2005) tarafından geliştirilen Uykuyu Değerlendirme ve Müdahale Aracı ise (The Sleep Assessment and Treatment Tool) uyku sorunlarının işlevsel değerlendirilmesinde ailelerin uyku alışkanlıklarının ve yatma zamanı sırasında ortaya çıkan problem davranışların belirlenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bu form, çocuklarda gözlenen uyku problemlerinin neler olduğuna, bunların ne sıklıkta oluştuğuna, ebeveynlerin bu davranışlar sırasında neler yaptıklarına, ailenin ve çocuğun uyku alışkanlılarına, çevresel özelliklerine ilişkin sorulardan oluşmaktadır.
Gerek subjektif gerekse objektif değerlendirme yöntemleri kullanılıyor olsun, araştırmacılar uyku sorunlarının belirlenmesine ve değerlendirilmesine yönelik gerçekleştirilecek olan ölçümlerin en az yedi gece üst üste ve düzenli bir şekilde yapılması gerektiğini önermektedirler (Moore, Friman, Fruzzetti ve MacAleese, 2007).
Uyku Sorunlarında Kullanılan Davranışsal Müdahale Yöntemlerine İlişkin Gerçekleştirilen Araştırmalar
Uluslararası alanyazın incelendiğinde çeşitli yöntem ve stratejilerin davranışsal uyku sorunlarının çözümünde etkili bir şekilde kullanıldığını gösteren çalışmalar olduğu görülmektedir. Örneğin, Priday ve diğ., (2017) yaptıkları alanyazın çalışmasında zihinsel yetersizliği olan bireylere ilişkin uyku sorunlarını ele alan davranışsal müdahale programlarını incelemişledir. Çalışmanın sonucunda 1997 ile 2009 yılları arasında zihinsel yetersizliği olan bireylerle gerçekleştirilmiş olan sadece yedi araştırmaya ulaşılmıştır. Bu araştırmalardaki toplam katılımcı çocuk sayısının tek grup desenli çalışmalarda 56, kontrol-deney gruplu çalışmalarda 57 ve tek denekli araştırmalarda ise toplam 17 olduğu görülmüştür. İncelenen araştırmalarda yer verilen yöntemlerin ise, uyku hijyeni, uyku zamanı rutinleri oluşturma, planlı uyandırma, sönme, uyku zamanı silikleştirmesi olduğu ve zihinsel yetersizliği olan bireylerin uyku sorunlarında önemli düzeylerde olumlu sonuçlar elde edildiğini göstermiştir.
Vriend ve diğerleri (2011) tarafından gerçekleştirilen bir başka alanyazın çalışmasında ise 2011 yılına kadar uyku sorunlarına ilişkin gerçekleştirilmiş olan davranışsal müdahale araştırmaları incelenmiş ve 15 adet yayınlanmış araştırmanın sonuçlarına yer verilmiştir. Araştırmacılar mevcut 15 çalışmanın tümünün uyku hijyeni ile birlikte en az bir davranışsal müdahalenin birleşiminden oluştuğunu ifade etmişledir. Araştırmaların üç tanesinde standart görmezden gelme, iki tanesinde aşamalı görmezden gelme, bir tanesinde uyku zamanı programlaması, beş tanesinde uyku kısıtlaması ve silikleştirmesi, bir tanesinde uyaran silikleştirmesi ve bir tanesinde kronoterapi ve iki çalışmada çoklu uygulamalara yer verildiği açıklanmıştır.
Turner ve Johnson (2012) ise yaptıkları alanyazın çalışmasında, OSB tanılı çocuklarda gözlenen uyku sorunlarına ilişkin gerçekleştirilmiş olan davranışsal müdahaleleri Ulusal Otizm Merkezi (NAC) tarafından yayınlanan Ulusal Standartlar Raporu (NAC, 2009) ölçütlerine göre değerlendirmişlerdir. Bu amaçla uyku
zamanını silikleştirme, uyaran silikleştirme, planlı uyandırma ile standart ve aşamalı sönme yöntemlerinin
uygulandığı 1996-2009 yılları arasında gerçekleştirilmiş sekiz araştırmayı inceleme kapsamına almışlardır.
Araştırmanın sonuçları Ulusal Satandartlar Raporu ölçütlerine göre bu uygulamaların kanıt temelli olduğunu ve
etkisiz ya da zararlı olmadığını göstermiştir.
Mevcut alanyazın çalışmaları bir bütün olarak incelendiğinde, farklı yöntem ve stratejilerin davranışsal
uyku sorunlarının çözülmesinde etkili bir şekilde kullanıldığı görülmektedir. Tek denekli ya da vaka çalışması ile
gerçekleştirilen çalışmaların yanı sıra araştırmacılar özellikle, ailelerin eğitimini temel alan ve birden fazla yöntem
ve stratejinin birlikte sunulduğu uyku eğitimi programlarının geliştirilmesini ve uygulanmasını önermektedirler.
Bu nedenle bu çalışmada, özellikle uyku eğitimi programlarının özelliklerine ve içeriklerine yönelik bir alanyazın
incelemesi amaçlanmıştır. İzleyen bölümde davranışsal uyku sorunlarına yönelik geliştirilmiş olan uyku eğitimi
programlarına ilişkin gerçekleştirilen araştırmalarla ilgili bilgilere yer verilmiştir.
Davranışsal Uyku Eğitimi Programları
Araştırmalar birden fazla yöntemin birarada olduğu paket programlar yoluyla, ebeveynlerin çocuklarının
uyku sorunlarını büyük ölçüde çözebildiklerini göstermektedir (Johnson ve diğ., 2013; Malow ve diğ., 2014; Moss,
Gordon ve O’Connell, 2014; O’Connell ve Vannan, 2008). Bu programları uyku eğitimi programları olarak
isimlendirmek mümkündür. Davranışsal yöntemlerin etkililiğine ilişkin vaka çalışmaları da bulunmakla birlikte,
araştırmacılar özellikle gruplara yönelik hazırlanmış olan aile eğitim programlarının bireysel olarak sunulanlara
kıyasla gerek maliyet gerekse zaman açısından daha verimli olduğunu ifade etmektedirler. Özellikle dikkat çekilen
nokta tek bir yöntemin kullanılmasının bazen uygun olmadığı ve uyku sorunu olan birey ve ailelerin birden fazla
yöntem ve strateji hakkında bilgi sahibi olmalarının daha önemli olduğudur (Austin, Gordon ve O’Connel, 2013).
Bu amaçla bu bölümde uyku eğitimi programı kaspamında ailelere sunulan eğitim programlarının etkililiğine ve
içeriklerine ilişkin bilgilere yer verilmiştir.
Örneğin, O’Connel ve Vannan (2008) yaptıkları bir çalışmada O’Connell (2005) tarafından geliştirilen
ve Sleepwise adı verilen bir uyku eğitimi programının etkililiğini incelemişlerdir. Yaşları 1-7 arasında değişen
toplam 23 çocuğun ebeveynine program kapsamında uyku eğitimi vermişlerdir ve araştırmanın sonuçları
ebeveynlerin %75’inin çocuklarında uyku sorunlarında azalma olduğunu göstermiştir. Araştırmacılar daha sonra
aynı çalışmayı yaşları 8-17 arasında değişen ve gelişimsel yetersizliği olan daha büyük yaştaki çocukların
ebeveynleri ile yürütmüşlerdir. Araştırmanın sonuçları bir önceki çalışma ile benzer şekilde etkili bulunmuş ve 26
çocuğun ebeveyninin katıldığı araştırmada çocukların uyku sorunlarında ve buna paralel ebeveynlerin stres
düzeylerinde azalmalar olduğu kaydedilmiştir (Moss, Gordon ve O’Conell, 2014).
Austin ve diğerleri (2013), Sleepwise programına yönelik yaptıkları bir başka çalışmada ise 3-7 yaş
aralığında gelişimsel yetersizliği olan çocuğa sahip altı ebeveynin katılımı ile uyku eğitimi gerçekleştirmişlerdir.
Aratırmada çocukların uykuya direnme ve gece uyanma davranışlarında azalma amaçlanmıştır. On beş hafta süre
ile devam eden araştırmanın sonuçları, çocukların uyku sorunlarında azalma olduğunu göstermiştir.
Weiskop, Richdale ve Matthews (2005), beş OSB ve yedisi Fragile X sendromu olan çocuk sahibi 12
ebeveyn ile aile eğitimine dayalı uyku eğitiminin etkililiğini incelemişlerdir. Uyku sorunları, davranışsal stratejiler,
uyku zamanı rutinleri, sönme uygulamaları hakkında eğitim verilen çalışmada, katılımcılar arası çoklu başlama
düzeyi modeli kullanılmıştır. Araştırmanın sonunda çocukların gece uyanma ve birlikte uyuma davranışlarında
azalmalar olduğu belirtilmiştir.
Redd ve diğerleri (2009) tarafından gerçekleştirilen başka bir çalışmada ise, küçük grup düzenlemesi
biçiminde sunulan uyku eğitimi programının etkililiği incelenmiştir. Gruplar 3-5 kişilik aile katılımlarıyla
gerçekleştirilirken çalışmaya toplam 20 OSB çocuk sahibi aile katılmıştır. Çocukların yaşları 3-10 arasında
değişmektedir. Araştırmanın sonuçları uyku eğitimi programının, çocukların hem uyku davranışları hem de gün
içindeki davranışları ile ailelerin stres düzeyleri üzerinde olumlu etkileri olduğunu göstermektedir.
Moon, Corkum ve Smith (2011) ise yaptıkları araştırmada üç OSB tanılı ve insomia sorunu olan çocuğun ailesine uyku eğitimi vermişlerdir. Bu çalışmada ailelere bir eğitim kitapçığı verilmiş aynı zamanda haftalık telefon görüşmeleri ile eğitime devam edilmiştir. Temel stratejilerin yanında ailelere, uyku zamanı silikleştirmesi, tepkinin bedeli ve olumlu pekiştirmenin kullanımı öğretilmiştir. Araştırmanın sonuçları, aile eğitiminin çocuklarda gözlenen uyku sorunları üzerinde etkili olduğunu göstermektedir.
Johnson ve diğerleri tarafından gerçekleştirilen (2013) bir başka çalışmada ise, 20’si deney grubunda ve 20’si kontrol grubunda olmak üzere toplam 40 OSB tanılı çocuk sahibi ebeveyn ile uyku eğitimi araştırması yürütülmüştür. Çocukların yaş ortalaması 3.5 olup, sekiz haftalık bir süreçte beş oturumluk eğitim ailelere bireysel olarak verilmiştir. Sonuçlar kontrol grubunda olan çocukların uyku sorunlarında bir değişiklik gözlenmezken, çalışma grubunda bulunan ailelerin çocuklarının uyku sorunlarında olumlu yönde gelişmeler olduğu şeklindedir.
Başka bir çalışma da ise benzer bir uyku eğitimi programının grup ya da bireysel olarak sunulması sonucundaki etkileri karşılaştırılmıştır (Malow ve diğ., 2014). En geniş katılımcı grubuyla gerçekleştirilmiş olan bu çalışmaya, yaşları 2-10 arasında değişen ve OSB tanısı almış çocuk sahibi 80 ebeveyen katılmıştır. Araştırmanın sonuçları uyku eğitimlerinin etkili olduğunu, bireysel ya da grup eğitiminin sonuçları farklılaştırmadığını göstermiştir.
Uyku eğitimlerine yönelik gerçekleştirilen araştırmaların katılımcı özellikleri ile araştırma desenine ilişikin bilgilere Tablo 2’de; kullanılan veri toplama yöntemi, bağımlı değişken ve bağımsız değişkene ilişkin özelliklere ise Tablo 3’de yer verilmiştir.
Uyku eğitimi programları ele aldıkları uyku sorunları açısından incelendiğinde ise, uykuya direnme, uykuya geç dalma, sabah erken uyanma, gece sık sık uyanma, ebeveyn ile birlikte uyuma davranışlarının hedeflendiği görülmektedir. Sadece bir araştırmada aşırı uyuma davranışı da ele alınırken (Moss ve diğ.,l, 2014), yine sadece bir araştırmada gece-gündüz uyku düzensizliğine de yer verildiği görülmektedir (Auistin ve diğ., Gordon ve O’Connell, 2013). Uyku eğitimi programlarının içerikleri incelendiğinde ise tüm uyku eğitimi programlarının ortak özelliği, öncelikle ailelere uyku alışkanlıkları, uyku hijyeni ve rutin oluşturma ile ilgili bilgiler vermeleri ve sonrasında uyku sorunlarının türüne göre davranışsal müdahale yöntemlerinin öğretimini gerçekleştirmişlerdir. En sık yer verilen davranışsal müdahale yöntemlerinin ise sönme olduğu görülmektedir. Bunun yanında uyku zamanını silikleştirme, izin kartı kullanma, sosyal öykü gibi farklı yöntemlerin yer verildiği uyku eğitimi programları bulunmaktadır.
Uyku eğitimi programları ve uyku eğitimine yönelik gerçekleştirilen alanyazın çalışmalarının sonuçları bir bütün olarak ele alındığında, belirli yöntem ve stratejilerin kullanımına yer verildiği görülmektedir. Bu yöntem ve stratejilerin bazıları çevresel düzenlemeler (uyku hijyeni, uyku rutinleri oluşturma vb.), bazıları ise davranışsal stratejiler olarak (sönme, olumlu pekiştirme vb) ele alınmaktadır (McLay ve diğ, 2017; Turner veJohnson, 2012). Çalışmanın izleyen bölümünde mevcut araştırmalarda sıklıkla kullanılan yöntem ve stratejilere ilişkin bilgilere yer verilmiştir.
Uyku Sorunlarının Çözülmesinde Kullanılan Davranışsal Müdahale Yöntemleri ve Stratejileri
1. Uyku zamanı rutinleri oluşturma. Uyku zamanı rutinleri oluşturma, hemen hemen her davranışsal müdahale programında yer verilen öncüle dayalı uygulamalar arasında yer almaktadır. Çünkü rutinler tüm çocuklar için pek çok davranışsal sorunun çözülmesinde işe yaramaktadır. OSB tanılı çocuklar düşünüldüğünde de genellikle rutinlere dayalı yöntemlerden fayda gördükleri bilinmektedir. Uyumadan önce banyo yapmak, dişleri fırçalamak, pijamaları giymek, bir kitap okumak, masal anlatmak, sevdiği bir şarkı veya ninniyi söylemek/dinletmek ya da çocuğun bireysel özelliklerine ve ilgi alanlarına göre yapmaktan hoşlandığı ve rahatlatıcı bir etkinliği yapmak uyku öncesi rutinlerine örnek verilebilir. Rutinler belirlenirken dikkat edilmesi gereken noktalardan bir tanesi, belirlenen etkinliklerin sakin ve sessiz etkinlikler olmasıdır. Diğer bir ifadeyle çok hareketli bir çizgi film izlemek gibi uyarıcı özellikteki etkinliklerden kaçınılmalıdır (Christodulu ve Durand, 2004; Kodak ve Piazza, 2008). Diğer taraftan rutinlere dayalı planlamalar OSB’li bireyler için etkili olmakla beraber, bunun kırılması çok güç olan takıntılı ritüeller haline gelmesine de dikkat edilmelidir. Sürekli belirli bir kişi ya da hep aynı oyuncak/yastık ile uyumak, aynı pijamayı giymeyi istemek gibi davranışlar bu duruma örnek gösterilebilir. Bunun sakıncası, bu uyaranların olmaması durumunda çocuğun uyumaya direnç gösterme ihtimalinin olmasıdır (Moore ve diğ., 2017). Bu nedenle akşamları farklı pijamalar giymek ya da farklı kitaplar tercih etmek önerilmektedir. Aynı zamanda çocuğun “Lütfen bir kitap daha okuyalım.” demesi gibi uyku zamanını erteleyici istekleri de yerine getirilmemelidir (Christodulu ve Durand, 2004; Kodak ve Piazza, 2008). Uyku rutinlerinin oluşturulması uyku eğitimi programlarında her zaman yer verilmesi gereken stratejilerden bir tanesidir. Diğer bir ifadeyle uyku sorunun çözülmesi için hangi yönteme yer verilirse verilsin öncesinde mutlaka uyku rutinlerinin kullanılması tavsiye edilmektedir.
2. Uyku zamanının planlanması. Uyku zamanının planlanması; çocuğun her gece aynı saatte yatması, her sabah aynı saatte uyanması, eğer öğle uykusu uyuyorsa benzer şekilde, her gün aynı saat aralıklarında öğle uykusunu uyumasıdır. Bazı durumlarda belirlenen saatlere uymak aileler için zor olabilmektedir. Zaman zaman doktor randevusu ya da beklenmedik birtakım işler bu planlamaya uymayı engelleyebilir. Ancak arada bir programın aksayabilecek durumda olmasına rağmen, ailelerin mutlaka çocuklarının uyku zamanlarını planlamaları ve zorunlu durumlar dışında bu planlamanın dışına çıkmamaları gerekmektedir. Unutulmaması gereken önemli nokta, her yöntem için uyku zamanının planlanması, diğer ilk yapılması gereken aşamadır. Diğer bir ifadeyle uyku düzeni planlanmadan başka uygulamalar da işe yaramayacaktır (Kodak ve Piazza, 2008). Uyku düzeni planlanırken çocuğun belirlenen uyku saatleri dışında uyumasına da izin verilmemelidir. Örneğin çocuk öğle uykusu saatinde uyumadıysa, bir sonraki planlanmış uyku saatine kadar (gece uykusu zamanına kadar) uyumasına izin verilmemelidir (Piazza, Fisher ve Sherer, 1997). Çocuk gece uyanırsa mümkün olduğunca az etkileşime girilerek yatağına geri yatırılması gerekmektedir (Roane, Piazza, Bodnar ve Zimmerman, 2000).
3. Uyku hijyeni. Uyku hijyeni ile anlatılmak istenen sağlıklı bir uyku düzeni oluşturulması ve doğru uyku alışkanlıklarının kazandırılmasıdır. Bu nedenle uyku hijyeni, uyku zamanının planlanması ve uyku rutini ile birlikte kullanılmaktadır. Uyku zamanın planlanması ve rutinlerin oluşturulmasına ek olarak, çocuğun odasının karanlık ve sessiz olması, oda sıcaklığının uygun olması, uyku kıyafetlerinin özellikleri, uyku öncesinde uyarıcı özelliği olan etkinliklerden kaçınılması, aç bir şekilde uyunmaması, çok fazla sıvı tüketilmemesi gibi belirli durumlara dikkat etmeyi gerektirmektedir (Vriend ve diğ., 2011). Aynı zamanda her sabah aynı zamanda uyanmak, her akşam aynı vakitte yatmak, gündüz uzun süreli ara uykulardan kaçınmak, kafein içeren gıdalardan uzak durmak, egzersiz yapmak, yatağı oyun amaçlı kullanmamak gibi durumlar doğru alışkanlıklar listesine eklenmelidir.
4. Uyku zamanını silikleştirme. Uyku zamanını silikleştirme, özellikle yatağa gitme vakti geldiğinde ve uykuya dalma sırasında karşılaşılan davranış problemleri için önerilen yöntemlerden bir tanesidir (Christodulu ve Durand, 2004). Çocuğun yatağa gitme zamanını aşamalı olarak daha erken bir saate almaya dayanmaktadır. Uygulamanın başlarında, çocuğun kendiliğinden ve kolay bir şekilde uykuya dalmasına yakın bir zaman belirlenir (Kodak ve Piazza, 2008). Örneğin çocuğun uykuya dalma saati akşam 23:00 olarak belirlendi ise, bu süreye 30 dakikalık bir süre eklenerek uygulamaya akşam saat 23:30’da başlanır. Eğer çocuk belirlenen bu uyku saatinden önce uyumak isterse buna izin verilmez ve aynı şekilde sabahları da uyanma saatinde uyanmasına dikkat edilir. Uygulama sırasında eğer çocuk planlanan saatte 15 dakika içinde uykuya dalarsa, bir sonraki gece uykuya gitme zamanı 30 dakika daha erkene alınır. Ancak çocuk 15 dakika içinde uykuya dalmazsa, bir sonraki gece uyku zamanı bir önceki geceden 30 dakika daha sonraya alınır (Piazza ve Fisher 1991). Bu süreç çocuğun ideal uyku zamanında uyumaya başlamasına kadar devam ettirilir.
5. Sönme. Sönme, özellikle uyku zamanlarında sergilenen uykuya direnme, ağlama gibi davranışlar için etkili bir şekilde kullanılabilen bir yöntemdir (Durand, Gernert-Dott, ve Mapstone, 1996; Moore, 2004; Montgomery ve diğ., 2004; Reed ve diğ., 2009; Richdale ve Wiggs, 2005; Weiskop ve diğ., 2005; Weiskop, Matthews ve Richdale, 2001; Wolf, Risley ve Mees,1964). Yöntem, çocuğun uyku zamanında sergilediği problem davranışların ailesi tarafından görmezden gelinmesi şeklinde uygulanmaktadır. Görmezden gelme ile anlatılmak istenilen, uyku sırasında çocuğun uykuya direnmek amacıyla sergilediği ağlama vb. davranışına tepkisiz kalınmasıdır. Uygulama sırasında, aile çocuğu yatağına bırakır ve odadan ayrılır. Eğer çocuk ağlarsa, beş dakikada bir çocuğun odasına girilerek sadece pışpışlanır ve sonra odadan tekrar uzaklaşılır. Çocuğu pışpışlamak dışında başka herhangi bir etkileşimde bulunulmaz. Bu süreler istenirse zamanla aşamalı olarak arttırılır. Çocuğun odasına zamanla 10 dakikada bir, 15 dakikada bir girmek şeklinde bir uygulama gerçekleştirilir (Kodak ve Piazza, 2008). Sönme, etkili bir uygulama olmakla birlikte doğru bir şekilde kullanılmasına özellikle dikkat edilmesi gereken yöntemlerden biridir. Örneğin, çocuk bu süreçte şiddetli bir şekilde ağlarsa ve aile çocuğunun bu ağlama davranışına dayanamayarak çocuğu kucağına ya da kendi odasına alırsa, bu durum çocuğun davranışında olumlu pekiştirme etkisi yapacaktır. Başka bir ifadeyle çocuk, “eğer daha şiddetli ağlarsam annem beni yanına alıyor” diye düşünecek ve diğer gecelerde de aynı sonucu elde edebilmek için aynı ağlama davranışını sergilemeye devam edecektir. Çocuklar sönme uygulamalarının başında, sergiledikleri problem davranışları daha şiddetli bir şekilde gerçekleştirebilirler. Buna sönme patlaması denilmektedir ve ailelerin sönme patlaması süreci ile ilgili olarak mutlaka bilgilendirilmeleri gerekmektedir (Vriend ve diğ., 2011). Sönme uygulaması doğru kullanıldığında ise bir hafta gibi bir sürede etki göstermektedir (Richdale ve Wiggs, 2005; Turner ve Johnson, 2012). Sönme, rutinlerle birlikte kullanıldığında uyku sorunlarının çözülmesinde en etkili yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir (Richdale, 2005).
6. Uyaran silikleştirmesi. Bu yöntem özellikle anne ya da babası gibi özellikle belirli bir kişi ile uyuma davranışı gösteren çocuklar için kullanılmaktadır. Uygulamada, çocuğun uyumasını sağlayan uyaranın zamanla aşamalı olarak ortamdan geri çekilmesi söz konudur. Örneğin sürekli annesi ile birlikte uyuyan bir çocuk için, anne önce çocuğun odasında, çocuğunun yatağının yakınına bir yatak koyar ve orada yatar. Ardından annenin yattığı yatak aşamalı olarak çocuğun yatağından uzaklaştırılarak kapıya doğru yaklaştırılır. Zamanla annenin odadan dışarı çıkması amaçlanır. En son aşamada anne kendi odasında uyumaya başlar (Richdale ve Wiggs, 2005; Vriend ve diğ., 2011).
7. Uyku kısıtlaması. Özelikle gündüz ve gece uyku düzenlerinde sorunları olan bireyler için önerilen bir yöntemdir. Örneğin çocuk gece uyumuyor ancak gündüzleri zamansız bir şekilde çok fazla uyuyor olabilir. Bu durum gece-gündüz uyku dengesinin bozulmasına neden olur. Dolayısıyla bu yöntemde çocuğun yatakta uyuyarak geçirdiği süreye kısıtlama getirilmektedir (Örneğin geç yatırıp sabah erken kalkma gibi). Zamanla yatma zamanı istendik ideal zamana ulaştırılır (Richdale ve Wiggs, 2005).
8. Kronoterapi. Kronoterapi, gece-gündüz uykusunun düzenlenmesinde kullanılmaktadır (Roane ve diğ., 2000). Bunu uyku ritmi bozukluğu olarak isimlendirmek de mümkündür. Bazen şehir ve ülke değişiklikleri gibi durumlar da uyku düzeninin bozulmasına ve bireylerin zamansız uyuyup uyanmasına neden olmaktadır (Richdale ve Wiggs, 2005). Eğer çocuk gün içinde çok erken bir saatte uyuyorsa, uygulamanın başında yatağa erken saatte gidilir ancak çocuk her sabah aynı saatte uyandırılır. Zamanla yatağa gitme saati geciktirilerek ideal uyuma saatine getirilir (Didden ve Sigafoos, 2001, Richdale ve Wiggs, 2005; Vriend ve diğ., 2011).
9. İzin kartı. İzin kartı, özellikle gece yalnız yatmakta direnen ya da gece uyanıp ailesinin yanına gelmeyi alışkanlık haline getirmiş olan çocukların bu davranışlarını azaltmayı ve tek başlarına uyuma alışkanlığı edinmelerini sağlamayı amaçlayan bir uygulama türüdür. Bu uygulamada, çocuğa her gece için bir defa kalkma ve ailesinin yanına gelme hakkı verilmektedir. Bir kez onları ziyaret edebilir ya da su içmek isteyebilir. Bu hakkını kullandığında kartı ailesine verir ve bir daha kalkmaması gerektiğini bilir. Eğer kalkarsa bir sonraki gece kartını kullanma hakkının olmayacağı açıklanır. Eğer çocuk belirlenen uyku davranışlarını sergilerse ertesi sabah istediği bir şey ile pekiştirilir. İzin kartını kullanma süresi kısa olmalıdır. Eğer bu sürenin sonunda çocuk yatağına gitmeye ilişkin problem davranış sergilerse görmezden gelinmelidir ve odasına gitmesi sağlanmalıdır (Friman ve diğ., 1999). İzin kartı, görmezden gelme ile birlikte kullanıldığında daha etkili olduğunu gösteren araştırma bulgusu bulunmaktadır (Freeman, 2006).
10. Planlı Uyandırma. Planlı uyandırma özellikle gece terörü olarak da isimlendirilen anlamsız gece uyanmalarında etkili bir şekilde kullanılan bir yöntemdir. Gece terörü, bireyin bir kabus görmese bile gece anlamsızca ağlayarak ya da çığlık atarak uyanmasıdır. Yöntemin OSB’li üç bireyde kullanıldığı bir araştırma bulunmaktadır (Durand, 2002). Araştırmada yöntemin çocukların genel olarak geceleri uyandıkları zaman dilimleri belirlenmiş ve uygulama sırasında bu belirlenen zamandan 30 dakika önce, gece terörü oluşmadan uyandırılmışlardır. Yöntemin gece uyanmaları üzerinde olumlu etkileri olduğu belirtilmiştir.
Sonuçlar ve Tartışma
Bu çalışmada, gelişimsel yetersizliği olan çocukların davranışsal ve çevresel etmenlere bağlı olarak ortaya çıkan uyku sorunlarına ve bu sorunların çözülmesinde kullanılan davranışsal müdahale uygulamalarına yer verilmesi amaçlanmıştır. Bu amaç kapsamında alanyazında konu ile ilgili gerçekleştirilmiş olan araştırmalar incelenmiş ve sıklıkla kullanılan yöntem ve stratejilere yer verilmiştir. Aynı zamanda uyku eğitimi programlarının etkililiğini inceleyen araştırmalar özetlenmiştir. Elde edilen bilgiler, davranışsal müdahale uygulamalarının gelişimsel yetersizliği olan bireylerin uyku sorunlarının çözülmesinde etkili bir şekilde kullanılabildiğini göstermektedir. Bu sonuçtan yola çıkarak, çalışmanın bu bölümünde ileriye yönelik gerçekleştirilecek araştırmalara ve uygulamalara ilişkin önerilerde bulunulmuştur.
Özellikle OSB’li bireylerin uyku sorunlarının varlığına değinen çok sayıda çalışma olmakla birlikte, bunların çözülmesine yönelik çalışmaların çok sınırlı sayıda olduğu ve genellikle tek denekli ya da vaka çalışmaları ile sınırlı olduğu belirtilmektedir. Dolayısıyla daha fazla sayıda ve geniş gruplarla gerçekleştirilecek araştırmalara gereksinim duyulmaktadır (Johnson ve diğ., 2013; Malow ve diğ., 2014). Uyku eğitimine yönelik gerçekleştirilecek davranışsal müdahale araştırmaların bilimsel dayanağı güçlendirmek adına da bir gereksinim olduğu ifade edilmektedir (Turner ve Johnson, 2012; Vriend ve diğ., 2011). Özellikle aşamalı sönme, uyku zamanını silikleştirme, uyaran silikleştirme, kronoterapi yöntemlerine ilişkin çalışmaların sınırlı sayıda olduğu ve bu yöntemlere ilişkin araştırma gereksinimi olduğu belirtilmektedir (Vriend ve diğ., 2011). Dolayısıyla ülkemizde konu ile ilgili gerçekleştirilecek olan araştırmaların hem ulusal hem de uluslararası alanyazın için katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
Mevcut araştırmalar, davranışsal yöntemlerin etkililiğine yönelik araştırma gereksinimi olduğunu belirtmekle birlikte, pek çok yöntemin bir arada kullanıldığında daha etkili olduğunu ve ailelerin uyku eğitimlerine katıldıklarında çocuklarının uyku sorunlarını büyük oranda çözebildiklerini göstermiştir. Dolayısıyla ülkemizde de hazırlanacak olan uyku eğitimi programları ile ailelerin ve alanda çalışan eğitimcilerin eğitilmesine katkısı olacağı düşünülmektedir. Örneğin, Priday ve diğerleri, (2017), yaptıkları alanyazın çalışmasının sonunda bu konuda ileriye yönelik ciddi araştırma gereksinimi bulunduğunu ve bu gereksinimin sadece uyku problemi yaşayan bireyler için değil, aynı zamanda özel eğitim alanında hizmet sunan kişiler için de geçerli olduğunu belirtmektedirler (Priday ve diğ., 2017). Ayrıca aile eğitimine dayalı uyku eğitimi araştırmalarının, günümüzde ilgi çekici bir alan olduğu belirtilmekte ve standardize edilmiş aile eğitim programlarının geliştirilmesi ve bunların etkililiğini inceleyen araştırmaların hem tek denekli hem grup deneysel çalışmalar için gerçekleştirilmesi önerilmektedir (Mannion ve Leader, 2014; Turner ve Johnson, 2012). Diğer taraftan konuya ilişkin vaka çalışmaları çoğunlukta olmakla birlikte, tekrar çalışmalarına da ihtiyaç duyulduğu özellikle vurgulanmaktadır (Didden ve Sigafoo, 2001; Vriend ve diğ., 2011).
İleriye yönelik gerçekleştirilecek araştırmalar için ise özellikle izleme ve genellemeye ilişkin veri toplanması önerilmektedir. Çünkü mevcut araştırmalar bu anlamda sınırlılık göstermektedir (Didden ve Sigafoos, 2001). Çocuğunlukla küçük yaş çocukları ile gerçekleştirilen araştırmalara dayanarak, daha büyük yaş grupları ile gerçekleştirilecek olan uyku eğitimi araştırmaları gereksinimi de bulunmaktadır (Mannion ve Leader, 2014). Araştırmalarda sıklıkla kullanılan değerlendirme yöntemi ailelerden bilgi alınmasıdır. İleri araştırmalar için çoklu yöntemler kullanılarak değerlendirme yapılması önerilmektedir. Ancak bununla birlikte anketlerin halen önemli bir bilgi toplama aracı olduğu ve ileri araştırmalarda kullanılmasının gerektiği vurgulanmaktadır (Richdale ve Baker, 2014; Roane ve diğ., 2000). Bu öneriler doğrultusunda, ülkemizde gerçekleştirilecek araştırmaların ve geliştirilecek uyku eğitimi programlarının hem ulusal hem de uluslararası alanda bilimsel açıdan katkı sağlayacağı; hem de uygulamada gereksinim duyan ailelere ve alanda çalışan meslek elemanlarına faydalı olacağı düşünülmektedir. Diğer taraftan bu çalışmanın bazı sınırlılıkları bulunmaktadır. Öncelikle çalışmada sadece davranışsal uyku sorunları ve davranışsal müdahale yollarına yer verilmiştir. Bu sınırlılıktan yola çıkarak gelişimsel yetersizliği olan bireylerde gözlenen uyku sorunları ile uygulanan çözüm yollarına ilişkin daha ayrıntılı ve sistematik alanyazın çalışmalarının gerçekleştirilmesi de ileri araştırmalar için önerilmektedir. Çünkü uyku sorunları erken çocukluk dönemi ile başlayan ve ergenlik döneminde etkisini gösteren önemli bir sorun olabilmektedir. Dolayısıyla kapsamlı alanyazın çalışmaları ile hangi yaş döneminde hangi tür uyku sorunlarının daha çok gözlendiğini ve olası çözüm önerilerini inceleyen daha fazla sayıda çalışmaya gereksinim bulunmaktadır. İkinci olarak çalışmada sadece OSB ve ZY tanılı bireylerde gözlenen uyku sorunlarına yer verilmiştir. Ancak dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), serebral palsy (SP) gibi farklı güçlükler yaşayan çocuklarda da uyku sorunlarının gözlendiğine yönelik araştırmalar bulunmaktadır. Bu bireylerde gözlenen hormonal nedenler veya fiziksel güçlükler uyku kalitelerini etkileyebilmektedir. Bu nedenle ileri araştırmalarda gelişimsel yetersizliği olan bireylerde gözlenen uyku sorunlarına yönelik bir alanyazın çalışması gerçekleştirilmesi önerilmektedir.
